PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENGGI
Jalan. Trans Irian-Distrik Senggi Kode Pos 99368

ASUHAN GIZI TERSTANDAR (RAWAT INAP)

Nama : No. RM : Alamat :

Dokter : Diagnosa :

Diet :

PENGKAJIAN GIZI
1. Riwayat Diet 2. Antropometri
a. Asupan makan
a. Tinggi Badan cm
Pola makan:
b. Berat badan kg
c. LILA cm
b. Aktivitas fisik d. IMT cm
Kegiatan sehari-hari & olahraga:
e. Status Gizi

3. Hasil laboratorium (Data Biokimia) 4. Data klinis-fisik

Tekanan darah : mmHg
Perubahan berat badan :

Keadaan tubuh :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan intervensi b. Jenis diet

c. Bentuk makanan
2. Preskripsi Diet
a. Kebutuhan energi dan gizi
Energi kkal d. Frekuensi makan
Protein g
Lemak g
Karbohidrat g
Cairan ml

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal
BB (Kg)
Bentuk Makanan
Protein (gr)
Fisik/Klinis

Laboratorium

Lain-lain
 KONSELING GIZI

CATATAN :