ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN “TN. B” DENGAN VULNUS APPERTUM

REGIO PATELLA DEXTRA DI RUANG UGD BEDAH RSUD
WANGAYA
TANGGAL 1 APRIL 2018

Oleh :

NI MADE ARI PRADNYANITA

NIM. P07120016008

DIII KEPERAWATAN TK. II SEMESTER IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN “TN. B” DENGAN VULNUS APPERTUM REGIO
PATELLA DEXTRA DI RUANG UGD BEDAH RSUD WANGAYA
TANGGAL 1 MEI 2018

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 45 th
No. RM : 331743
Alamat : Jl. Hayam Wuruk No. 51 Denpasar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Tanggal Pengkajian : 1 mei 2018
Triage : Kuning
B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri karena luka robek pada bawah lutut akibat jatuh
saat mengendarai motor 20 mnt sebelum MRS
C. Riwayat Penyakit
Pasien datang ke IGD RS.Wangaya dengan keadaan sadar dan mengeluh
nyeri karena luka robek pada bawah lutut akibat jatuh saat mengendarai
motor 20 mnt sebelum MRS. Pasien tidak mengalami benturan pada
kepala karena mengunakan helm, tidak mengalami mual muntah dan bisa
menceritakan kronologi saat ia jatuh. Pasien mampu berjalan dan tidak ada
bagian tubuh yang tidak bisa digerakan.
D. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan hanya menutup luka robek pada lutut sebelah kanan
dengan kain agar darah nya tidak terus mengalir dan pasien mengatakan
belum pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.
E. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

F. Primary Survey
Warna tiase : Merah √
Kuning Hijau Hitam

I. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : Teratur
Benda Asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Spontan
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas : Vesikuler +/+
Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan : Tidak Ada
3. Intervensi / Implementasi : Tidak Ada
4. Evaluasi : Tidak Ada

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal): Terdapat perdarahan pada luka robek
Di bawah lutut akibat jatuh saat
megendarai motor
Kehilangan Cairan : Tidak Ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, frekuensi 80 x/menit
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Akral Perifer : Hangat
D. DISABILITY
1. Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-
2. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 4, V 5, M 6
3. Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
5. Evaluasi : Tidak ada
 E. EXPOSURE

Vulnus
ampertatum

Skala
nyeri
:
P = Nyeri pada luka robek di bawah lutut bagian kanan
Q = Nyeri seperti diremas-remas
R = region patella
S = 4 (0-10)
T = Terus menerus
B. Secondary Survey
1) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 360C
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
2) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Muka : Sianonis (-), konjunctiva anemis, rangsang cahaya pupil
kanan / kiri: +/+
Hidung : Bersih, napas cuping hidung (-)
Telinga: Simetris, bersih, serumen (-)
Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)
b. Dada : Simetris(+), retraksi dinding dada(+), otot bantu (+),
whezzing(+)
c. Punggung : Bersih
d. Abdomen : Datar (+),tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma,
tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen,
 Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, Perkusi: Suara
abdomen tympani, Auskultasi: Terdengar bising usus 10 x/menit
e. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, edema (-)
Ekstremitas Bawah : Edema (-), vulnus tampertatum region patella
dexstra 2 cm x 0,5 cm

1. Hasil Laboratorium
a. Tidak dilakukan

2. Terapi Dokter
a. Paracetamol 3 x 500 mg (oral)
b. Cefixime 2 x 100 mg (oral)
1. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Data Subyektif : Trauma Jaringan Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada luka robek di
dibawah lutut bagian kanan Terputusnya kontinuitas
- P = Nyeri pada luka robek di bawah jaringan kulit, otot dan
lutut bagian kanan vaskuler
- Q = Nyeri seperti diremas-remas
- R = region patella Nyeri terutama di daerah
- S = 4 (0-10) trauma
- T = Terus menerus
Data Obyektif : Nyeri Akut
Pasien tampak meringis kesakitan
TD :130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C

Data Subjektif : Vulnus Appertum Kerusakan

Pasien mengatakan mengalami luka pada integritas
bawah lutut bagian kanan jaringan
Merusak lapisan epidermis
Data Objektif :
- Tampak vulnus appertum regio patella
(D), ukuran luka 3cm x 0,5 cm Kerusakan integritas kulit
- Terdapat luka robek di kulit bawah lutut
bagian kanan bentuk luka vertikal
- Luka tampak berwarna merah
TD :130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0 C
Data Objektif : Vulnus Appertum Risiko infeksi
- Tampak pada luka sudah di jahit
- Terdapat 3 jahitan pada luka robek di kulit
bawah lutut bagian kanan Merusak lapisan epidermis
- Luka tampak sudah ditutupi gaas dengan
rapi
- Balutan luka dalam keadaan kering
- Tidak terdapat rembesan darah pada luka Luka terbuka
TD :110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit Pemberian tindakan hecting
S : 36,5 0 C

Perawatan di rumah yang

tidak sesuai

Kuman masuk

Risiko infeksi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan b.d factor mekanik (robekan) d.d Pasien
mengatakan mengalami luka pada lutut kanan akibat jatuh saat
mengendarai motor, tampak vulnus appertum regio patella (D), bentuk
luka vertical, terdapa luka robek di kulit punggung tangan kanan. Bentuk
luka horizontal TD :130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,5 0 C
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik trauma d.d Pasien mengatakan nyeri pada
luka robek di lutut kanan akibat jatuh saat mengendarai motor, nyeri
seperti diremas-remas, lutut kanan, S = 4 (0-10), terus menerus, pasien
tampak meringis kesakitan, TD :130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5 0 C.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post hecting dibuktikan dengan
Pasien mengatakan sebelumnya ia belum pernah mengalami luka jahitan,
dan belum pernah merawat luka, tampak pada luka sudah di jahit, terdapat
3 jahitan pada luka robek di lutut kanan, luka tampak sudah ditutupi gaas
dengan rapi, balutan luka kering, tidak terdapat rembesan darah, TD :
130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 0 C
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari,
DX.
tanggal, Keperawatan NOC NIC
jam

Selasa 2 Gangguan integritas Setelah diberikan tindakan selama 1 x 1. Monitor vital sign
2. Berikan HE mengenai
mei 2018 kulit/jaringan 30 menit diharapkan nyeri dapat
10.05 kondisi dan terapi
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria hasil :
pasien
faktor mekanik
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Lakukan perawatan
dibuktikan dengan
pada luka luka dengan teknik
kerusakan lapisan kulit, 2. Ukuran luka berkurang
aseptik
perdara 3. Terlihat pembentukan bekas luka 4. Delegasi dalam
pemberian obat
Selasa 2 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan tindakan selama 1 x 1. Monitor vital sign
2. Ajarkan pasien untuk
mei 2018 dengan agen pencedera 30 menit diharapkan nyeri dapat
10.05 teknik relaksasi
fisik ditandai dengan teratasi dengan kriteria hasil :
3. Lakukan perawatan
mengeluh nyeri skala 5,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu luka dengan teknik
tampak meringis,
penyebab nyeri, mampu aseptik
bersikap protektif 4. Delegasi dalam
menggunakan tehnik
dengan waspada posisi pemberian obat
nonfarmakologi untuk
menghindari nyeri
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Skala nyeri berkurang dari sedang
menjadi ringan (dari skala 4 ke
skala 3)
Selasa 2 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Instruksikan pasien
mei 2018 berhubungan dengan keperawatan selama 1x30 menit jadwal kontrol dan
10.05
luka post hecting diharapkan kerentanan terhadap waktu jahitan harus
 dibuktikan dengan infeksi berkurang dengan kriteria dilepas
2. Monitor tanda dan
Pasien mengatakan hasil :
gejala infeksi
sebelumnya ia belum Kriteria Hasil :
3. KIE keluarga dan
pernah mengalami 1. Klien bebas dari tanda dan gejala
passien untuk menjaga
luka jahitan, dan infeksi
luka jahitan tetap
2. Menunjukkan kemampuan untuk
belum pernah merawat
kering, menjauhkan
mencegah timbulnya infeksi
luka, tampak pada
3. Menunjukkan perilaku hidup luka jahitan dari air
luka sudah di jahit,
sehat atau membuka gaas
terdapat 3 jahitan pada
yang dipasang
luka robek di lutut
kanan, luka tampak
sudah ditutupi gaas
dengan rapi, balutan
luka kering, tidak
terdapat rembesan
darah

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari,
No. TTD
No. tanggal, Implementasi Evaluasi
Dx Nama
jam

1. Selasa 2 1, 2 Memonitor tanda-tanda DS : -

mei 2018 vital
10.05 DO :

- TD :130/70 mmHg
- S: 36,50C
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
10.10 WITA 1 Memberikan HE mengenai DS : Pasien mengatakan memahami
kondisi dan terapi pasien jika luka harus dilakukan
pembersihan dan dilakukan jaritan
pada luka untuk mencegah infeksi
 dan harus dijaga agar tetap kering dan
setelah dilakukan perawatan luka
harus kontrol ke fasilitas kesehatan
setelah 3 hari
DO : Pasien tampak memahami
informasi yang diberikan

10.14 2 Anjurkan pasien untuk DS : Pasien mengatakan ia lebih

WITA
teknik relaksasi tenang dan nyaman saat melakukan
teknik nafas dalam
DO : Pasien tampak melakukan
teknik relaksasi nafas dalam

10.20 1 Meakukan perawatan luka DS : Pasien mengatakan nyeri pada

WITA
dengan teknik aseptik dan luka robek dibawah lutut bagian
mendampingi melakukan kanan
hecting pada luka
DO : Membersihkan luka dengan
cairan NaCl dan selanjutnya
mendamingi melakukan hecting pada
luka robek region patella pasien, luka
robek sekitar 3 cmx 0,5 cm dengan
jaritan sebayak 3, benang yang
dipakai ukuran 4.0
Luka sudah tertutup, tidak terdapat
rembesan darah, balutan kering.

10.50 WITA 1,2 Delegasi dalam pemberian DS : -

DO : Pasien tampak kesakitan akibat
obat
suntikan
Teragam IM 1 amp
10.57
Paracetamol 3 x 500 mg (IO)
3
Cefixime 2 x 100 mg (IO)

DS:
11.00
Memberikan HE kepada Pasien mengatakan paham dengan
3
pasien cara merawat jahitan
 luka beserta tanda dan penjelasan perawat dan akan
gejala infeksi menerapkannya dirumah
DO :
Pasien tampak kooperatif
Memberikan informasi
kepada pasien jadwal
DS:
kontrol dan waktu jahitan
Pasien mengatakan paham dengan
harus dilepas
penjelasan perawat dan akan kontrol
ke Puskesmas pada tanggal 5 Mei
2018
DO :
Pasien tampak kooperatif

5. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari, tanggal, jam No. Evaluasi Sumatif TTD
Dx

1. Selasa 2 april 2018 1 S : Pasien mengatakan luka tidak ada perdarahan lagi
jam 11.00 WITA
 O : Luka sudah dijahit dan dirawat dengan tindakan
aseptic, luka robek region patella pasien, luka robek
sekitar 3 cmx 0,5 cm dengan jaritan sebayak 3, benang
yang dipakai ukuran 4.0, Luka sudah tertutup, tidak
terdapat rembesan darah, balutan kering.
 A : Kerusakan integritas kulit taratasi sebagian
 P : anjurkan control ke pelayanan kesehatan
(Sampaikan jadwal kontrol ke Puskesmas pada tanggal 5
Mei 2018)

2. Selasa 2 april 2018 2  S : Pasien mengatakan masih mengalami nyeri namun

jam 11.00 WITA sudah berkurang
P : Nyeri bertambah ketika bergerak
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : dibawah lutut sebelah kanan
 S : 2 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul.
 O:
- Pasien tidak tampak meringis
- Skala nyeri : 2 (0-10)
- TD :130/80 mmHg - RR : 20 x/menit
- N : 80 x/menit - S : 36,50 C
 A : Nyeri Akut
 P : Lanjutkan Intervensi
(Anjurkan melakukan teknik napas dalam bila nyeri
berulang
Lanjutkan terapi obat
Paracetamol 3 x 500 mg (IO) Cefixime 2 x 100 mg (IO)

3 Selasa 2 me 2018 3  S : Pasien mengatakan sudah paham dengan penjelasan

jam 11.00 WITA perawat tentang tanda dan gejala terjadinya infeksi
 O:
- Luka sudah dirawat dengan tindakan aseptic
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Tidak ada rembesan darah
- Balutan luka kering
 A : Resiko Infeksi
 P : Lanjutkan Intervensi
(Anjurkan pasien untuk menyampaikan apabila ada
keluhan sebelum waktu control, bawa pasien kembali
berobat)

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

 INFORMASI PEMINDAHAN PASIEN KE RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN
MRS Di Ruang:
Foto Rongten:
Laboratorium:
EKG:
Obat-obatan:
Dipulangkan  KIE : Kontrol jaritan tanggal 5 Mei 2017
Obat Pulang:
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Cefixime 2 x 100 mg
Foto Rongten: Tidak ada
Laboratorium: Tidak ada
Kontrol Poliklinik: Poli/Puskesmas
Pulang Paksa KIE:-
Tanda tangan pernyataan pulang paksa:-
Meninggal Dinyatakan meninggalpukul .............. Wita
Mingggat Dinyatakan minggat Lapor Satpam:
pukul ................Wita Lapor Supervisi:
Lapor MOD:
Lapor Humas: