Perihal :Imunisasi Coret yang tidak perlu pada keterangan yang dipilih

Mohon Abaiakn lembar Sreening, Jika tidak bersedia diiimunisasi

SURAT PERYATAAN
SCREENING IMINISASI MR (MESASLES RUBELA)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Nama :
…………………………………………………………………… Alamat :

Sekolah :
Alamat :
………………………………….......................................... ISILAH PERTANYAAN DI BAWAH INI :

Adalah orang tua/wali murid dari No PERTANYAAN YA TIDAK

Nama : 1 Apakah anak anda menderitapenyakit kronis

…………………………………………………………………... leukemia, anemia berat dan kelainan darah lainya?
2 Apakah anak anda sedang dalam terapi
Umur :
………………………………………………………………….. kortikosteroid, imonusupresan dan radioterapi
(penderita kanker,HIV,sidroma, nefrotik)
Tempat,tanggal lahir :
3 Apaka aanak anda pederiat TBC (Tubercolosis atau
…………………………………………………………………..
penyakit radang apru) yang sedang dalam
Kelas : pengobatan?
……………………………………………………………………… 4 Apakah anak anda mengalami alergi Obat?
Menyatakan bahwa kami Bila ya,alergi obat…..

- Bersedia/Tidak bersedia putra/I kami diberikan IMUNISASI MR melalui 5 Apakah anak anak menderita sakit jantung ?
dokter dan petugas kesehatan puskesmas sesuai dengan program Bila ya, sakit jantung apa?
Kementrian Kesehatan
6 Apakah anak anda pernah tranfusi darah?
- Jika Tidak Bersedia, kami akan melaksanakan imunisasi melalui balai
ksehetan seperti Rumah Sakit/Klinik/Dokter Pribadi dan melampirkan Bila ya, Kapan?
salina surat dokter/ beriata acaranya kepada pihak sekolah/puskesmas 7 Apakah anak anda punya riwayat penyakit ginjal?
sebagai bahan laporan.
8 Apakah anak anda menjalani imunisasi dalam
Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan jangka waktu satu bulan ini
sebagaimana mestinya. Jika dikemudian hari terjadi kasus PD3I (penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi) yang dialami anak kami, maka kami siap Bila ya, kapan?
memepertanggungjawabkan atas segala keputusan yang diambil.
9 Apakah anak andademam > 38 derajat?**
10 Apakah anak anda mengalami sakit campak
Pangakal Balai, Agustus 2018
(gabag) dalam waktu satu bulan ini?**
Orang Tua/Wali
11 Apakah anda batuk pilek?**
12 Apakah anak sedang diare?**
NB :* diisi orang tua, ** diisi petugas
(Nama jelas & tanda tangan)