PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENGUMBUK
Jl. Raya Pengumbuk Tebing Abang Kecamatan Rantau Bayur Kode Pos 30753
E-mail : puskesmaspengumbuk@gmail.com

Pengumbuk , 13 Juli 2018

Kepada |Yth : Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Banyuasin
Cq. Kepala Gudang Farmasi
Dinkes Banyuasin
Di
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Saya Yang bertanda Tangan Dibawah ini
Nama : Hendra Purnawirawan
Nip : -
Jabatan : Pemegang Program Keswa Upt. PKM pengumbuk

Dengan ini mengajukan permintaan atau permohonan obat pelayanan kesehatan jiwa di
wilayah UPT Puskesmas Pengumbuk dengan permintaan sebagai berikut :

1. HDL ( 5 Mg ) : 3000 tab

2. CPZ : 3000 tab
3. CLOBAZAM : 3000 tab
4. THP : 3000 tab
5. MERIOPAM : 3000 tab
6. HDL Injeksi : 1 Box
7. AMITRIPTYLIN : 3000 tab

Demikianlah surat permintaan ini kami buat, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Pemegang Program Kesehatan Jiwa

Mengetahui UPT. Puskesmas Pengumbuk
Kepala UPT. Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya. S.Sos Hendra Purnawirawan

Nip.19730512 1997031008 Nip.