Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan) : Juli 2018

Pada tanggal :
Ke : Desa Tanjung Tiga

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Desa Tanjung Tiga Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Desa Tanjung Tiga
Pada tanggal : Agustus 2018 Pada tanggal : Agustus 2018

KMMMMM
SuparsihS
SSSU
SS
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : Agustus 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008

VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 April 2018
Ke : Dinas Kesehatan

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 06 April 2018 Pada tanggal : 06 April 2018

KMMMMM

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 06 April 2018 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Penandingan

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Penandingan Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Penandingan
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Penandingan

Kepala Desa Penandingan

KMMMMM

nusannnnnnnn
Nusa Nusa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Tanjung Pasir

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Tanjung Pasir Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Tanjung Pasir
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Tanjung Pasir

Kepala Desa Tanjung Pasir

KMMMMM

Supriadi
Supriadi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir
VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : Agustus 2018
Ke : Tanjung Tiga

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Tanjung Tiga Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Tanjung Tiga
Pada tanggal : Agustus 2018 Pada tanggal : Agustus 2018

Kepala Desa Tanjung Tiga

Kepala Desa Tanjung Tiga

KMMMMM

Sudianto Sudianto

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Rantau Bayur

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Rantau Bayur Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Rantau Bayur
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Rantau Bayur

Kepala Desa Rantau Bayur

KMMMMM

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Tebing Abang

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Tebing Abang Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Tebing Abang
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Tebing Abang

Kepala Desa Tebing Abang

KMMMMM

Zainal Arifin Zainal Arifin

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Lebung

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
II. Tiba di : Lebung Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Lebung
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Lebung

Kepala Desa Lebung

KMMMMM

H. Dencik
H. Dencik

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk Kuasa Pengguna Anggaran

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
VI. Catatan Lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Pagar Bulan

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
Tiba di : Pagar Bulan Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Pagar Bulan
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Pagar Bulan

Kepala Desa Pagar Bulan

KMMMMM

Mat Isa
Mat Isa
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

Heri Wijaya, S.Sos NIP. 197305121997031008
NIP. 197305121997031008
Catatan Lain-lain Terlampir

PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Lubuk Rengas

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
Tiba di : Lubuk Rengas Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Lubuk Rengas
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Lubuk Rengas

 Kepala Desa Lubuk Rengas

KMMMMM

Herwani
Herwani
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
Catatan Lain-lain Terlampir

PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Rantau Harapan

Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
Tiba di : Rantau Harapan Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
Ke : Rantau Harapan
Pada tanggal : April 2018 Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Rantau Harapan

Kepala Desa Rantau Harapan

KMMMMM

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
Catatan Lain-lain Terlampir

PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : April 2018
Ke : Paldas
 Ka. UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008
Tiba di : Paldas Berangkat dari : UPT PKM Pengumbuk
April 2018 Ke : Paldas
Pada tanggal : Pada tanggal : April 2018

Kepala Desa Paldas

Kepala Desa Paldas

KMMMMM

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

Tiba kembali di : UPT PKM Pengumbuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT Puskesmas Pengumbuk

Heri Wijaya, S.Sos Heri Wijaya, S.Sos

NIP. 197305121997031008 NIP. 197305121997031008
Catatan Lain-lain Terlampir

PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya.