Professional Documents
Culture Documents
UGD JIWA
( Rafid Assesment)
A. Identitas :
1. Nama : Tn. “W”
2. Umur : 24 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jln. Sunu
5. Tanggal Pengkajian : 12-09-2018
B. Alasan masuk :
Pasien masuk di UGD RSKD Provinsi Sul-Sel untuk ketiga kalinya karena
selalu menyendiri, bicara sendiri, sering merasa gaduh gelisah tanpa tujuan,
sering melihat bayangan-bayangan putih, pasien juga kadang-kadang mengamuk
dan mudah marah. Saat diajak komunikasi pasien selalu berbelit-belit tapi
sampai pada tujuan dan mengulang kata-kata yang sama. Keluarga pasien
mengatakan pasien sering mengganti baju setiap hari, gejala ini memberat sejak
2 minggu terakhir, dan sebelumnya pasien minum obat tidak teratur..
C. Kondisi Pasien :
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Pernapasan : 20 x/m
c. Suhu : 36.40C
d. Nadi : 84 x/m
2. Keluhan Utama :
a. RUFA 1 – 10 ( Intensif I )
Isi Pikir :
Selalu berpikir tidak logis
Ada ide bunuh diri
Gangguan orientasi realita (waktu, orang & tempat)
Proses Pikir :
Flight of idea
Perservasi : Pasien selalu berbicara dan mengulang-ulang
topik pembicaraannya
Tangensial : -
Sirkumtansial : Pasien berbicara berbelit-belit dan sampai
tujuan
Kehilangan assosiasi : -
Perilaku :
Melakukan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
Impulsif : Perilaku pasien impulsif
Agitasi : Pasien merasa gaduh dan gelisah
Menolak berinteraksi (orang lain dan petugas)
Emosi :
Mudah tersinggung
Marah : Pasien mudah marah
b. RUFA 11 -20 ( Intensif II )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
Pasien masih memiliki pikiran yang tidak logis
Pasien tidak ada ide bunuh diri
Pasien mampu orientasi realita (waktu, orang & tempat) tapi
masih dibantu
Proses Pikir :
Gangguan proses pikir masih ada tapi sudah bisa difokuskan
Perilaku :
Gangguan perilaku sudah tidak ada
Pasien dapat berinteraksi dengan beberapa orang
Emosi :
Pasien masih mudah tersinggung
Pasien mampu mengontrol marah
Pasien mampu mengungkapkan kesedihan karena ada orang
dipercaya
c. RUFA 21 – 30 ( Intensif III )
Isi Pikir : Cheek list( bila ada tanda & gejala)
Pikiran yang tidak logis masih muncul sesekali
Orientasi realita baik
Proses Pikir :
Proses berpikir baik
Perilaku :
Gangguan perilaku sudah tidak ada
Dapat berinteraksi dengan banyak orang
Emosi :
Emosi stabil
3. Kesimpulan : Pasien berada pada tingkat kedaruratan RUFA 1-10
(Intensif I)
D. Diagnosa Medis : Skizofernia
E. Psikofarmaka :
1. Risperidoen 2 mg 3 x 1 : Golongan obat psikotik, berfungsi untuk
menimbulkan rasa tenang, meredakan kegelisahan, serta mengurangi perilaku
agresif dan keinginan untuk menyakiti orang lain.
GI
GII 56 58
3 27 24 22 2 1
GIII 0 7
0
Keteramgan :
: laki-laki : pasien
GI : Kakek dan nenek klien dari ibu dan ayah sudah meninggal
semua
GII : Ibu klien anak ke-3 dari 5 bersaudara dan tidak ada anggaota
keluarga dari ibu yang menderita penyakit gangguan jiwa.
Sedangkan ayah klien anak ke-6 dari 8 bersaudara dan tidak ada
anggota keluarga dari ayah yang menderita penyakit gangguan
jiwa.
GIII : Klien anak pertama dari 3 dari 6 bersaudara.. Klien saat ini
berumur 24 tahun dan tinggal bersama orang tua, saudara laki-
laku yang ke-2 dan ketiga adiknya. Semua saudara klien sehat
semua.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas : Pasien adalah anak ke-3 dari 6 bersaudara
c. Peran : Pasien mengatakan berperan sebagai anak dan pasien
tidak bekerja
d. Ideal diri : Pasien ingin pulang kerumah dan berkumpul bersama
keluarga.
e. Harga diri : Pasien tidak merasa malu dan tertekan ketika di bawa ke
RSKD karna pasien ingin minum secara teratur lagi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang terdekat adalah ibunya karena merupakan
orang yang paling berharga dalam hidupnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat : Sebelum sakit
pasien kurang aktif dalam kegiatan sosial.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien kadang susah
diajak berkomunikasi
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan : Pasien mengatakan beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sebelum sakit rajin
melaksanakan ibadah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
I. Status Mental
1. Penampilan : Penampilan pasien kurang rapi
2. Pembicaraan : Pasien masih belum mampu memfokuskan pembicaraan.
Pasien kadang berbicara sendiri, dan kalau diajak berkomunikasi pasien
selalu berbelit-belit.
3. Aktivitas motorik : Pasien mampu bergerak dan berjalan, mampu melakukan
kegiatan secara mandiri, makan sendiri namun kadang makanan dilempar.
4. Alam perasaan : Pasien merasa gelisah dan mudah marah
5. Afek : Afek pasien seusai dengan stimulus, pada saat sedih ekspresi wajah
sedih, saat bahagia ekspresi wajah ceria
6. Interaksi selama wawancara : Pasien kooperatif saat wawancara, kontak mata
kurang, dan mudah tersinggung
7. Persepsi : Persepsi kurang baik, pasien selalu berbicara sendiri namun ketika
ditanya apakah pasien selalu mendengar suara-suara atau melihat bayangan
pasien mengatakan sering melihat ada bayangan putih.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan, Halusinasi pendengaran
8. Proses fikir : Ketika diajak berbicara, pembicaraan pasien berbelit-belit dan
sampai pada tujuan dan topik pembicaraan
9. Isi pikir : Pasien mengatakan selalu ingin pulang dan berjanji tidak akan
melakukan kesalahannya
10. Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran pasien baik, pasien mampu
menyebutkan hari, orang dan tempat dengan baik
11. Memori : Kemampuan daya ingat jangka panjang dan pendek pasien baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi mudah beralih tetapi klien mampu berhitung sederhana
misalnya 1-10.
13. Daya tilik diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa kerumah sakit
untuk berobat
J. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
a. Makan : Ya
b. Pakaian : Ya
c. Perawatan kesehatan : Tidak
d. Keamanan : Tidak
e. Transportasi : Tidak
f. Tempat tinggal : Ya
g. Uang : Tidak
Penjelasan : Pasien hanya mampu memenuhi sebagian kebutuhannya
2. Kegiatan kehidupan sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi : Mandiri
2) Kebersihan : Mandiri
3) Makan : Mandiri
4) BAK/BAB : Mandiri
5) Ganti pakaian : Mandiri
Penjelasan : pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
b. Nutrisi
1) Pasien merasa puas dengan pola nya
2) Pasien tidak makan memisahkan diri
3) Frekuensi makan sehari : 2x sehari
4) Nafsu makan : Kurang
Masalah Keperawatan : Kurang nafsu makan
c. Tidur
1) Pasien susah tidur
2) Pasien merasa tidak segar setelah bangun
3) Pasien kadang-kadang memiliki kebiasaan tidur siang
4) Jam tidur malam : Tidak menentu
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur
K. Mekanisme Koping
1. Adaptif : Saat ada masalah pasien hanya diam dan tidak menceritakan
kepada orang lain
2. Maladaptif : Keluarga pasien mengatakan pasien saat marah sering melempari
barang-barang dan mengancam orang yang ada disekitarnya. Pasien juga
tampak memegang pisau
Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
L. Masalah Psikososial dan lingkungan
Pasien diterima dengan baik dilingkungan tempat tinggalnya
M. Pohon Masalah :
(core problem)
Halusinasi
ANALISA DATA
a. Evaluasi
“Bagaimana perasaan nya setelah tadi kita bercakap-
cakap?” Jadi suara-suara itu mengejek kakak, terus-
menerus terjadi dan terutama kalau sendiridan kakak
merasa kesal !Seperti yang telah kita pelajari bila suara-
suara itu muncul kakak katakan “pergi…pergi…saya tidak
mau dengar itu suara palsu” lakukan itu selama tiga kali
sehari yaitu jam 05.00, 14.00 dan 21.00 sesuai dengan
jadwal kegiatan harian yang telah kita buat tadi ya?
b. Rencana Tindak Lanjut
“ Baiklah kak nanti saya akan melihat bagaiman kakak
melakukan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
dan saya akan melatih cara kedua yaitu dengan cara minum
obat teratur.”
c. Kontrak yang akan datang
“Nah untuk hari ini sampai disini dulu. nanti kita akan
bertemu lagi ya pak! Mau jam berapa? Bagaimana kalau
seperti ini, jam 13.30?sampai jumpa. Selama siang”