ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

I. DEFENISI
Stroke :
Adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau timbul secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal yang terganggu.
Stroke :
defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai
akibat dari CVD. Hampir sekitar 3/4 stroke akibatkan oleh obstruksi vaskular (trombi atau
emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 1/4 kasus stroke adalah haemorhagi,
yang diakibatkan oleh penyakit vaskular hipertensif (yang menyebabkan haemoragi
intraserebral), ruptur aneurisme, atau malformasi arteriovenosa (AVM).
Stroke :
adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progen cepat berupa defiat
neurology fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam / lebih / berlangsung
menimbulkan kematian dan semata-mata di sebabkan oleh ganguan peredaran darah Otak
Non Traumatik.
(Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 2 : 17)
Menurut WHO Stroke :
adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
dengan gejala-gejala yang beralangsung selama 24 jam / lebih yang menyebabka kematian
tanpda adanya penyebab lain yang jelas, selam Vasculas (Hendro Susilo 2000).
II. ETIOLOGI :
A. Trombosis, biasanya disebabkan oleh kerusakan lokal dinding pemuluh darah akibat
aterosklerosis dan hipertensi.
B. Embolisme 80 %. akan mengakibatkan keadaan yang terjadi perlahan-lahan sehingga
pembuluh anatomosis tidak mempunyai kesempatan melebar dan mengkompensasi.
C. Perdarahan cerebri.
 Pendaahan Intracarebral (15%)
e Hipertensif
e Mal formasi arteri vena
e Angiopati amiloid
 Pendarahan Sub aractinoid
D. Penyeabab lain (dapat menimbulkan infark dan pendarahan)
e Migren
e Penyalahgunaan obat.
III. PATOFISIOLOGI
Perdarahan cerebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO
(gangguan pembuluh darah otak) . Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh
ruptura arteria serebri. Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan /atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang terletak disekitarnya akan tergeser dan tertekan.Darah ini sangat
mengiritasi jaringan otak, sehingga menyeakan vasospasme pada arteria disekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak. Bekuan darah yang
semula lunak dan menyerupai selai merah akhirnya akan terlarut dan mengecil, sehingga
otak otak yang terletak disekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami
nekrosis.
IV. KLASIFIKASI:
1. Stroke Haemorhagi
Disebabkan oleh pecahnya oleh pemuluh darah otak pada fokal tertentu sehingga
menyebabkan perdarahan yang akan menekan otak.
Menurut WHO stroke hemorargik di bagi atas :
– Pendarahan intraserebral (PIS)
– Pendarahan subarahnoid (PSA)
– Stroke akibat PIS MPY gejala prodormal tidak jelas kecuali nyeri kepala hebat karena HT,
mual muntah, hemi parens / hemiplagi biasa terjadi sejak pemulaan serangan kesadaran
biasanya menurun dan cepat masuk koma.
– Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa nyeri kepala hebat dan akut
keadaan sering terganggu dan sangat berpariasi.
Manifestasi klinis, Stroke berupa :
– Hemi paresis.
– Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan / kesulitan mengalami ucapan).
– Disartria (bicara pelo / cedal).
– Gangguan penglihatan / diplopia.
– Ataksia (frunkal / anggota badan).
– Vestiga mual dan muntah / nyeri kepala.
2. Stroke Non Haemorhagi.
Disebabkan oleh adanya iskemia, suplai darah keotak menurun yang dapat menyebabkan
hipoksia , anoksia dan hipoglikemia sehingga dapat menimbulkan infark pada bagian otak
yang terkena.
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya defiat neurologis
secara mendadak / seibacut, didahului gejala gejala prodormal terjadi pada waktu
istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup
besar. Biasanya terajadi pada usia 60 tahun.
Terbagi 3 bagian yaitu :
• TIA (Transient Iskhemik Attar)
Gangguan neurologik setempat yang terjadi selama beberapa detik sampai beberapa jam
.Gejala yang munculakan hilang dengan spontan dan sempurna dalam tempo 12 -14 jam
• Stroke in Evolution.
Stroke yang sedang berjalan, muncul gejala neurologi yang makin lama makin bertambah
dan memburuk. Proses berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari.
• Stroke Komplit
Didahului TIA yang berulang-ulang dan stroke in evolution merupakan bentuk kelainan
neurologik yang sudah menetap.
V.PENATALAKSANAAN:
1. Terapi pengobatan.
A. Pada Haemorhagik : – pemberian obat Antifibrinolitik
– pemberian obat anti odema otak
B. Pada Infark / Non Haemorhagik :
– Pemberian anti odema otak
– Pemberian anti agregasi platelet atau anti koagulan
– Perbaikan metabolisme Otak.
2. Tindakan Perawatan .
• Membebaskan jalan nafas
• Menjaga tekanan darah yang mencukupi kebutuhan otak
• Mencegah / mengurangi edema otak
• Memperhatikkan miksi dan keseimbangan cairan
• Memperhatikan defekasi dan nutrisi.
3. Terapi operatif
4. Pencegahan
VI. KOMPLIKASI.
• Hernia otak
• Aspirasi, atelektasis
• Gagal nafas
• Kontraktur
• Disritmia jantung
KONSEP PENYAKIT
A. PENGKAJIAN
I. DENTITAS
Jenis kelamin pria lebih banyak dari pada wanita dan terjadi pada usia sekitar 50 tahun.
(Mansyaer Arief 2000. 18)
II. KELUHAN UTAMA
Pada penyakit stroke biasanya penderita nyeri kepala yang berat / hebat yang biasanya
tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada tanda-tanda VITAL
(kelemahan pada anggota gerak sebelah badan bicara pelo dan cedal tidak dapat
berkomunikasi).
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Dahulu
 Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit HT jantung koroner DM.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran darah otak non
traumatic, saat klien aktivitas biasanya nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadarkan diri disamping gejala kelumpuhan separuh badan / gangguan fase otak lain.
1. Riwayat Penyakit Keluarga HT dan DM
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
– Kesadaran- Suara bicara :: Umunnya mengalami penurunan kesadaran / lemah.Kadang
megalami gangguan yang sukar di mengerti bahkan sampai tidak bisa bicara.
1. Body System
– Pernafasan- Perkusi jantung :: Tidak ada nafas tertinggal, terdengar Wheezing paru,
ronchi dan ada suara redup.Pulsasi tidak tampak, pulsasi tidak kuat mengangkat tidak
terdengar Mur Mur S1 S2 tunggal.
1. Sistem Neurologi
1. Pemeriksaan Neruus Canalis
Pada umumnya terdapat gangguan pada neruus ke VII dan XII.
1. Pemeriksaan Motorik
1. Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada satu sisa tubuh.
1. Pemeriksaan Sensorik
Dapat terjadi hemi sensorik / gangguan sensibilitas pada satu / lebih anggota badan.
1. Pemeriksaan Reflex
Pada fase acut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menjadi hilang setelah beberapa hari
reflex fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan reflex patologis.
1. Sistem Perkemihan
Terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinental urin, anuria distensi kadang kemih
berlebihan.
1. Sistem Gangguan Tract
Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat dari penurunan paristaltik usus.
1. Sistem Muskulos keletal
Biasanya terjadi kejang otot / nyeri otot, bisa terjadi clecubitus jika bedrest yang cukup
lama. Kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan.
(Marlyn Doengoes 2000, 290)
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / LABORATORIUM.
1. Fungsi lumhal
Pemeriksa liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya
warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.
1. Pemeriksaan darah kimia
Pada stroke akut baisanya terjadi hiperglikemia gula darah mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-rangsur kembali.
 ATAU :
 Angiografi cerebral membantu menentukan penyea stroke secara specifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
 CT-scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.
 Lumbal Punksi : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,
emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkkan adanya haemorhagik. Subaraknoid atau perdarahan intra kranial kadar
protein total meningkat pada kasus trombosis sempai dengan adanya proses inflamasi.
 MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, haemorhagik, malformasi
arteriavena (MAV) .
 USG Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
 EEG : Identifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
 Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas : klasifikasi karotis interna terdapat pada tromosis
sereral : Klasifikasi Partial dinding aneurisme pada perdarahan subaraknoid.
 Perlakuan khusus :
 Penilaian GCS -> mata = 4 , motorik = 6, verbal = 3 . total nilai (sadar) = 5 keseluruhan bila
< 9 = koma.
 Penilaian kekuatan otot :
0. = Tidak ada kontraksi otot
1. = Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan yang nyata
2. = Terdapat gerakan otot melampaui suatu bagian lengkungan gerkan, melawan gaya
berat
3. = Terdapat gerakan yang memenuhi satu lengkung gerakan melawan gaya berat
ditambah
dengan sejumlah beban / tahanan.
4. = Terdapat gerakan yang memenuhi satu lengkung gerakan melawan gaya berat
ditambah
dengan sejumlah beban / tahanan
5. = Otot mampu untuk melawan seluruh gaya gerakan yang dimaksud.
 Tonus otot, dapat dinilai dengan :
1.Gerakan penduler tungkai
2.Rest menjatuhkan lengan
3.Rest menjatuhkan kepala
VI. Pemeriksaan Radiologis
a.b.
c.
d. CT SCANMRI
 ANGIOGRAPI CEREBAL
PEMERIKSAAN FOTO THORAK ::
:
: Untuk menentukan infark ataupun perdarahan.Untuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik
Untuk mencari nambah perdarahan seperti aneurisma atau Malfarmasi Vaskuler.
Dapat memperlihatkan keadaan jantung apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda HT kronis pada penderita stroke.
VII. PENATALAKSAAN
e Singkirkan kemungkinan koagulopati
e Kendalikan hipertermi
e Pertimbangkan konsultsi bedah syaraf
e Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma / malkormasi arterio vanura
e Tekenan infraktorial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan dengan salah
satu cara
e Furosemid 1mg/kg BB infravena.
e Tindakan kraniotomi delompresif.
e Steroid diberikan secara rutin & masih controversial
e Intubasi dan hipervertilasi terkontrol dengan O2 hipervertilasi sampai PCO2=29-35
mmHg.
e Perdarahan subarachroid
Nemodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme perdarahan subarachnoid primer
akut.
DIAGNOSIS
e System stroke untuk membedakan jenis stroke
SkorSkor
Skor
Skor ::
:
: (2,5 x derajat kesadaran) + (2x vomitas) + (2x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diostolik) –
(2x pertanda oferum) – 12Perdarahan supraterkorial
Perlu Ct scan
Infark CT cerebi
e Derajat kesadaran
0 : composmentis
1 : somnolen
2 : spoor / koma
e Vomitus
0 : tidak ada
 1 : ada
e Nyeri kepala
0 : tidak ada
1 : ada
e Ateroma
0 : tidak ada
1 : salah satu / lebih dahefes angina penyakit pembuluh darah
VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian :
 Aktifitas / Istirahat.
Subjek : • merasa sulit melaksanakan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
Objek : • Gangguan tonus otot, paralitik dan terjadi kelemahan umum,gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
 Sirkulasi :
Subjek : • adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Objek : • Hipertensi arterial, disritmia (perubahan EKG), desiran pada karotis, femoralis,
dan arteri iliaka yang abnormal.
 Integritas Ego
Subjek : • Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Objek : • Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan
untuk mengeklspressikan diri.
 Eliminasi :
Subjek : • Perubahan pola berkemih (seperti inkontinensia urine, anuria), distensi
abdomen, bising usus negatif
 Makanan / Cairan :
Subjek : • nafsu makan hilang, mual-muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada
lidah, pipi, adanya riwayat diabetes
Objek : • Kesulitan menelan, obesitas
 Neurosensori :
Subjek : • Sakit kepala, pusing, kelemahan / kesemutan / kebas, penglihatan manurun,
gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Objek : • Status mental / tingkat kesadaran, afosia, pada wajah terjadi paralisis, kehilangan
kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya, kekakuan
 Nyeri / Kenyamanan :
Subjek : • Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Objek : • Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, afosia
  Pernafasan :
Subjek : • Merokok
Objek : • Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan
yang sulit, suara nafas terdengar / ronchi.
 Kemanan :
Objek : • Notorik / sensorik, perubahan persepsi terhadap orientasi, tidak mengenali
obyek. Gangguan berespons terhadap panas / dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang sabar
 Interaksi Sosial :
Objek : • Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
 Penyuluhan / Pembelajaran :
Subjek : • Adanya riwayat HT pada keluarga, stroke, penggunaan kontrasepsi oral,
kecanduan alkohol
Diagnosa Keperawatan
Perubahan ferfusi jaringan b/d Interupsi aliran darah
Tujuan : Fungsi neurologis normal, dampak perubahan fungsi normal, sirkulasi otak normal
Intervensi :
(Mandiri) 1. Tentukan faktor-faktor yang b/d keadaan / penyebab khusus selama koma dan
potensial terjadinya peningkatan TIK
2. Pantau / catat neurologis sesering mungkin dan bandingkan keadaannya dengan
keadaan normal / standard
3. Pantau tanda-tanda vital
4. Pertahankan keadaan tirah baring
Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai indikasi
2. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : 1. Mempengaruhi penerapan intervensi
2. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
3. Variasi mungkin terjadi o/k tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak
4. Aktifitas / stimulasi yang kontinudapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk pencegahan
Kolaborasi :
1. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan
meningkat / terbentuknya edema
2. Dapat digunakan untuk meningkatkan / memperbaiki aliran darah serebral
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan perseptual / kognitif
Tujuan : Mampu menggerakkan anggota tubuh secara aktif / pasif
Intervensi : 1. Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan
cara yang teratur
 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
3. Sokong ekstremitas dalam fungsi / posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki selama
periode paralisis flaksid
4. Tinggikan tangan dan kepala
Kolaborasi :
1. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif
2. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi
Rasional : 1. Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan
2. Menurunkan resiko terjadinya trauma iskemia jaringan
3. Mencegah kontraktur / foot-drop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali
4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema
Kolaborasi :
1. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti /
menjaga kekurangan tersebbut dalam keseimbangan
2. Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter
Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral
Tujuan : Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya
Intervensi : 1. Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan berbicara
2. Bedakan antara afasia dan dis-artria
3. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana, ulangi dengan kata / kalimat
sederhana
4. Bicaralah dengan nada normal, dan hindari percakapan yang cepat
5. Bicaralah secara langsung dengan pasien, perlahan dan tenang
Rasional : 1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
dan kesulitanpasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi
2. Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya
3. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
4. Pasien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan
marah pasien / menyebabkan kepedihan
5. Menurunkan kebingungan / ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada
informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu
Kurang perawatan diri b/d penurunan kekuatan dan ketahanan
Tujuan : Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kebutuhannya, dan dapat
mengungkapkan kebutuhannya
Intervensi : 1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
2. Pertahankan dukungan, dengan sikap yang tegas
 3. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
4. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : 1. Membantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
2. Pasien akan memerlukan empati, untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan
membantu pasien secara konsisten
3. Meningkatkan perasaan makna diri
4. Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
Gangguan harga diri b/d perubahan biofisik
Tujuan : Pasien dapat menerima keadaan, kooperatif, dapat meningkatkan harga diri, dapat
mengekspressikan pikiran dan perasaannya
Intervensi : 1. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat
ketidakmampuan
2. Identifikasi arti dari kehilangan
3. Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien mengeluhkan daerah
tsb.
4. Dorong orang terdekat agar memeri kesempatan untuk melakukan sesuatu seanyak
mungkin bagi dirinya sendiri.
Rasional : 1. Penentuan faktor-faktor secara indivvidu membantu dalam mengembangkan
perencanaan asuhan / pilihan intervensi
2. Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan
sedikit penanganan
3. Menunjukkan penolakan terhadap agian tubuh tertentu / perasaan negatif terhadap citra
tubuh dan kemampuan, menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional
4. Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan diri dan
meningkatkan proses rehabilitasi
Kurang pengetahuan mengenai kondisi pengobatan b/d keterbatasan kognitif
Tujuan : Pasien / keluarga mengerti tentang tujuan pengobatan
Intervensi : 1. Evaluasi tipe / derajat dari gangguan persepsi-sensori
2. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu
3. Tinjau ualng / pertegas kembali pengobatan yang diberikan
4. Rujuk pada perencanaan pemulihan / pengawasan perawatan di rumah dengan
mengunjungi perawat
5. Rujuk / tegaskan perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi
Rasional : 1. Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi / kompleksitas
instruksi
2. Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman
 terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini
3. Aktifitas yang dianjurkan, pembatasan dibuat atas dasar pendekatan
4. Lingkungan rumah mungkin memerlukan evaluasi dan modifikasi untuk kebutuhan
individu
5. Kerja yang baik diharapkan dapat meminimalkan adanya gejala tsb.
DIAGNOSA KEPERAWATAN II
1. Gangguan perfusi oksigen jaringan cerebral bagian dari odem cerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik bagian dari kelemahan neuromuskuler.
3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas bagian dari kelemahan neuromuskuler pernafasan.
4. Gangguan komunikasi verbal bagian dari neuromuskuler.
5. perubahan persepsi sensori bagian dari truma neurology.
6. Defisit perawatan diri bagian dari kelemahan dan kehilangan koordinasi otot.
7. Gangguan keseimbangan suhu tubuh bagian dari kompensasi tubuh terhadap aspirasi.
8. Gangguan pemenuhan nutrisi bagian dari koordinasi otot untuk menelan makanan
menurun.
9. Gangguan eliminasi uri bagian dari kontrol spincter urinarius berkurang.
10. Gangguan eliminasi alvi bagian dari bedrest kokal (lama).
11. Resiko perubahan integritas kulit bagian dari ketidakmampuan perawatan diri.
12. Gangguan keseimbangan cairan bagian dari penguapan cairan tubuh yang berlebihan.
13. Resiko perubahan proses berpikir bagian dari ketidakmampuan berinteraksi.
14. Cemas bagian dari kurang pengetahuan tentang proses pengetahuan (pendekatan
spiritual).
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi oksigen di jaringan cerebral bagian dari odema cerebral
TujuanKriteria :: Meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi cerebral setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 x 24 jamSirkulasi darah keotak lancar
Fungsi neurologis dapat berfungsi dengan baik
Intervensi :
1. Pantau dan catat status neurologis + oksigenasi (siamotik subticuler) sesering mungkin
dan bandingkan dengan keadaan normalnya.
R/ mengetahui tingkat keadaan dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas
di kemajuan resolusi kerusakan SSP.
1. Pantau adanya tnada HT / hipotensi bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua
lengan.
R/ variasi ….. mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma cerebral pada daerah
vasomotor otak hipertensi/hipotensi postural dapat terjadi frekuensi pencetus.
1. Pantau frekuensi dan irama jantung
R/ perubahan trauma adanya bradikardi dapat terjadi sehingga akibat adanya kerusakan
otak mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung.
 1. Letakkan kepala dalam posisi agak ditingggikan dalam posisi anatomis
R/menurunkan tekanan darah arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi / perfusi serebral.
1. Evaluasi
R/ reaksi pupil diatur oelh saraf kranialic okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan
apakah batang otak tersebut masih baik.
6. Kolaborasi dengan dokter
1. R/ dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah serebral dan dapat
mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan frekuensi, misalnya.
2. Anti hipertensi
R/hipertensi lama / kronis memerlukan penanganan yang hati-hati
c. Oksigenasi
1. Gangguan komunikasi verbal bagian dari kerusakan neuromuskuler
Tujuan : Klien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai keadaan dan dapat
mengemukakan kebutuhannya
Kriteria : – Suara / bicara klien kembali jelas.
– Klien tidak mengalami kesulitan berkomunikasi
Intervensi :
1. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti klien tidak memahami kata / memahami kesulitan
berbicara/membuat pengertian sendiri.
R/ menentukan daerah / derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam
beberapa atas seluruh tahap komunikasi.
1. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata) ulangi dengan
kata / kalimat sederhana.
2. Tunjukkan obyek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda tersebut
R/melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik seperti klien mungkin
mengenalnya tapi tidak dapat menyebutnya.
1. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat, berikan klien jarak
waktu untuk berpikir.
R/ klien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan
marah klien / menyebabkan kepedihan.
1. Diskusikan mengetahui hal-hal yang dikenal pada seperti pekerjaan keluarga
R/meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kemampuan / kesempatan
untuk keterampilan praktek.
1. Hargai kemampuan klien sembil terjadi penyakit, hindari pembicaraan yang
merendahkan pada klien untuk membuat hal-hal yang menentang kebahagian klien.
R/ Kemampuan klien untuk merasakan harga diri sebab kemampuan intelektual klien
seringkali tetapi baik
Pemeriksaan fisik Pada Penderita Stroke
a)Keadaan umum
 (1)Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
(2)Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara
(3)Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b)Pemeriksaan integumen
(1)Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
(2)Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3)Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c)Pemeriksaan kepala dan leher
(1)Kepala : bentuk normocephalik
(2)Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(3)Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d)Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e)Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f)Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g)Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h)Pemeriksaan neurologi
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.