Ficha de llenado de Caso

Clínico
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

Fecha: 31/
03/2018

DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DEL CASO (Incluye motivo de consulta,

anamnesis, revisión por sistemas, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan
diagnóstico, plan terapéutico).

HISTORIA
CLÍNICA
Fecha: 31/ 03 / 2018
Hora: 9: 36 a.m.
Tipo de anamnesis: Indirecta

ANAMNESIS

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Quispe Mozambite Ariana
 Edad: 5 años
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Religión: Evangélica
 Estado civil: soltera
 Grado de instrucción: Inicial incompleto
 Fecha de nacimiento: 16 de Octubre 2012
 Lugar de nacimiento: Lima. Clínica Castilla de Essalud
 Domicilio: Laredo 360
 Teléfono: 985743805
 Procedencia: Trujillo
 Fecha de Ingreso: viernes, 30, 2018
Persona responsable: Madre

Cama: 310
 PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos:

Paciente nacida en Lima hace 5 años y retorna inmediatamente a Trujillo, donde
vive hasta actualidad. Madre refiere que asiste a jardín Qali Warma desde los 3
años.

2.2. Modo de vida actual

Hija única, Vive con ambos padres y abuela paterna, en casa de material noble,
cuenta con servicios básicos de agua luz y desagüe. Madre refiere no cría de
animales.
Vida rutinaria: 7: 00a.m. se despierta, se asea y toma desayuno para asistir a jardín
a las 8 a.m.; ahí, a las 11: 00 a.m. almuerza. A las 12 p.m. sale del jardín y va
retorna a su casa, donde toma su tercera comida a las 2: 00 p.m. en la tarde se
dedica a ver televisión o a juega. Duerme a las 11: 00 p.m.
Alimentación:
Desyuno: 7: 30 a.m. toma vaso de leche
Segunda comida 11: 00 a.m. arroz con pollo o tallarines rojos ó carne guisada
Tercera comida: 2:00 p.m. ==
Cuarta comida: 8 :00 p.m. cena: pan frances con mermelada y un vaso con leche

MOLESTIA PRINCIPAL:

4.- ENFERMEDAD
ACTUAL:
T.E: 18 horas (hasta ingreso a emergencia) F.I: brusco Curso:
Progresivo

1 d.a.i. a Madre del paciente refiere que aproximadamente a las 8 p.m. paciente
refirió dolor difuso en todo en abdomen. De poca intensidad por lo que no recibe
ningún medicamento. Posteriormente , a las 9 00 p.m. defeca heces oscuras
negruzcas y secas en poca Caprinas con lo cual el dolor disminuyó ligeramente en
intensidad, se dirige a dormir.
d.i. a las 7: 00 a.m. paciente toma un vaso de leche e inmediatamente presenta 4
episodios de vómitos de aproximadamente 250 ml por vez, con contenido
alimenticio. Al medio día presentó sensación de alza térmica sin escalofríos,
continua dolor de moderada intensidad, localizado en flanco izquierdo que aumenta
la palpación impidiéndole realizar sus actividades. No presentó diarreas. Por lo cual
se dirige al hospital Lazarte Víctor Echegaray al servicio de emergencia y luego fue
referida al servicio de cirugía pediátrica por posible apendicitis.
Abdomen se encuentra: ….

Funciones Biológicas

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

No tiene alergias
 No accidentes tránsito
No operaciones previas
No presenta enfermedades crónicas ni comorbilidades

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna con HTA primaria, resto de familiares aparentemente sanos.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
Pulso: 98 lpm
Frecuencia
respiratoria: 22 rpm
SaO2: 97
T: 36 ° C
Somatometría:
Talla:
Peso: 17 Kg.

Apreciación general:

PIELY ANEXOS:

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
CUELLO
MAMAS
TÓRAX Y PULMONES
APARATOCARDIOVASCULAR

ABDOMEN
RECTO Y GENITALES:
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
SISTEMA NERVIOSO
NERVIOS CRANEALES

BASE DE DATOS

PROBLEMAS DE SALUD

RELATO QUIRURGICO:

PLAN DE TRABAJO:

PLAN TERAPÉUTICO:

GRAFICOS E IMAGINES

OPINIÓN DOCUMENTADA
 AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL
DESARROLLO DEL CASO

DIFICULTADES (Fortalezas) EXITOS (Debilidades)

¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)