HISTORIA CLINICA - PEDIATRIA

ANAMNESIS

I. FILIACIÓN
- Nombre : M.H.C.
- DNI : 78349823
- Teléfono : 973572573 (madre)
- Edad : 10 años y 6 meses
- Sexo : Femenino
- Raza : Mestiza
- Religión : Católica
- Idioma : Español
- Grado de instrucción : 4to de primaria
- Fecha de nacimiento : 12-agosto-2008
- Lugar de nacimiento : Juliaca
- Procedencia : Arequipa
- Domicilio : Calle puente San Martin 98 Lt-1
- Ocupación actual : Estudiante.
- Nombre de la madre : Marílu
- Nombre del padre : Juan
- Fecha de ingreso : 27/08/2018
- Fecha de elaboración de la H.Cl : 28/08/2018
- Elaborado por : Jaeson Arosquipa Copa, alumno del 6to año de medicina
- Informante : Madre

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 1 días
2. Síntomas principales: Dificultad respiratoria, sibilantes, tos, vomitos
3. Inicio: insidioso Curso: progresivo
4. Historia de la enfermedad:

Madre refiere que paciente inició su enfermedad hace 06 días caracterizado por estornudos,
rinorrea, tos y malestar general leve, 01 día antes de su paciente presento agitación, refiriendo
dolor torácico y tos por lo que usa salbutamol inhalatorio 02 puff en cada episodio,
concomitantemente presenta vómito de contenido bilioso en una oportunidad 200cc aprox, las
agitaciones ceden levemente por el uso del salbutamol; pero vuelven a presentarse, con tos y
dificultad para respirar, por lo que la lleva al C.S. dónde vuelve a presentar un vómito de contenido
bilioso 150cc aprox. madre la nota agitada a la paciente, y presentaba una saturación de 79%
además de no tolerar la bipedestación por lo que la deciden traer por emergencia a nuestro
hospital.

5. Funciones biológicas: paciente en su 1er día de hospitalización

- Apetito: Disminuido para su hábito (hábito: 4 comidas/ dia)
- Sed: Disminuido para su hábito (4 tazas/dia)
- Micciones: en frecuencia y volumen conservados, con coloración amarillo claro
(3veces/día, 500cc aprox)
- Deposiciones: de consistencia y frecuencia conservadas. Habito defecatorio, 1 deposicion por dia
- Sueño: conservado
III. ANTECEDENTES

1. Personales fisiológicos

a) PRENATALES (MATERNOS):
 Edad de la madre (gestación): 19 años
 Grado de instrucción de la madre: Secundaria completa
 Grupo sanguíneo y factor Rh: No refiere
 Fórmula obstétrica: G:3 P: PT:2 PPT:0 Ab:1 Hv:2
 Periodo intergenésico: 6 años
 RN de peso mayor: 3400gr (3ra gestación)
 Controles prenatales: No refiere
 Peso de la madre (antes de la gestación): 55kg
 Peso de la madre (final de la gestación): 67kg
 Evolución del embarazo: no presentó complicaciones, hemorragias ni infecciones
durante el 1er, 2do ni 3er trimestre
 Oligohidramnios: no presentó
 Presentación fetal: cefálica

b) NATALES
 Edad gestacional: 39 semanas
 Atención y tipo de parto: eutócico, atención hospitalaria Hospital Goyeneche.
 Peso al nacer: No refiere talla: No refiere PC: No refiere
 APGAR: No refiere
 Sufrimiento fetal: no
 Llanto al nacer: si
 Reanimación neonatal: no
 Grupo sanguíneo: No refiere

c) POSTNATALES
 Lactancia materna exclusiva: hasta 18 meses
 Leche artificial: ninguna
 Ablactancia: 6-7 meses
 Inmunizaciones: Refiere completas para nuestro sistema de vacunación vigente.
 Desarrollo físico y psíquico: aparentemente normal
o desarrollo motor:
 se sienta a los 7 meses sin apoyo de almohadas
 Levanto cabeza 3 meses
 camina a los 12 meses
o desarrollo del lenguaje:
 14 meses pronuncia palabras como “mama”, “papa”, frases cortas
“mama hambre”, etc “no recuerda fecha”.

2. Personales patológicos
 Admisiones hospitalarias previas:
o 2016 hospital Goyeneche “crisis asmática” (Madre no refiere claramente)
  Intervenciones quirúrgicas previas: ninguna
 Enfermedades previas: Asma diagnosticado hace 3 años
o IRAs: No refiere
o EDAs: No refiere
o Exantemáticas:

 Accidentes previos: ninguno

 Transfusiones sanguíneas: ninguna
 Alergias: no refiere

3. Personales generales
b) Dieta:
o Nro de comidas/ dia: 04
 Huevo:2 v/semana
 Carne: 1v/ semana; carne roja, pollo
 Pescado: 2v/mes
 Leche: diario (de tarro)
 Verduras y frutas: todos los días; manzana, naranja, etc.
c) Psicosociales:
o Grupo familiar: relación de los padres: convivientes
o Ocupación de los padres: madre no trabaja, ama de casa. Padre,
“independiente” comerciante

4. Socioeconómicos
 Vivienda: Propia, material noble
 Servicios básicos: Cuenta con luz, agua, desagüe
 Recojo de basura: 3v/semana
 Crianza de animales: Niega
 Aporte económico: De padre . S/ 1500aprox

5. Familiares :
 Padre: 37 años Ocupación: comerciante, refiere sano
 Madre: 30 años, Ocupación: ama de casa, refiere sano
 Hermanos: (01) varón, 1 año, aparentemente sano.
EXAMEN FISICO
1. ESTADO GENERAL: paciente en REG, MEN, BEH, despierta, facies compuesta, constitución
normosómica, marcha no evaluable, padres colaboran con el interrogatorio, y examen físico.

Signos vitales (ingreso emergencia):

FC: 154/min, regular FR: 70/min. IMC: 24.8 (sobre peso) (98p)

PA: 110/49mmHg SatO2: 67% FiO2:

Peso: 48 kg Talla: 139 cm T°: 37.3 °C

2. PIEL Y FANERAS: piel trigueña, tibia, humeda, con turgor y elasticidad conservados, signo de
pliegue (-), llene capilar <2seg. huella de BCG en hombro derecho presente. TCSC en gran
cantidad. Uñas rosadas, convexas, cortas, en regular estado de conservación e higiene. Cabello
castaño oscuro, largo, de adecuada distribución e implantación.

3. CABEZA: normocéfala, mesaticéfala, no se palpa tumoraciones ni exostosis.

4. OJOS: Cejas, de adecuada implantación. Pestañas de adecuada implantacion. Parpados móviles,

simetricos. Globos oculares simétricos, móviles. Pupilas de 2mm, centrales, isocóricas, reactivas
a la luz. Reflejo consensual conservado. Reflejo de acomodación conservado. Conjuntivas
palpebrales rosadas. Conjuntiva ocular limpia. Escleras limpias. Tono conservado. Agudeza visual
aparentemente conservada.

5. NARIZ: Pirámide nasal de conformación e implantación adecuadas. Tabique nasal central. Fosas
nasales permeables, sin secreción patológica ni sangrado. Olfación conservada.

6. OIDOS: pabellones auriculares externos, elásticos, de adecuada conformación e implantación.

Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones patológicas ni sangre. Audición
conservada bilateral.

7. BOCA: surcos nasogenianos y comisuras labiales simétricas. Labios delgados, móviles, humedos.
Mucosas orales rosadas, humedas. Lengua central, móvil, humeda. Piezas dentarias incompletas,
dentición decidual, en regular estado de conservación e higiene. Gusto conservado.
8. FARINGE: amígdalas eutróficas, úvula central, móvil, velo del paladar blando simétrico, móvil, no
se observa placas ni pus. Retrofaringe no congestiva, sin descarga posterior. Deglución
conservada.
9. CUELLO: corto, simétrico, móvil, no se ve ni se palpa tiroides, no se palpan adenopatías. IY(-)
RHY(-)
10. TORAX:
-A la inspección simétrico, cilíndrico, móvil con la respiració, ESPIRACION PROLONGADA,
mamas TANNER: M2 REFERIDO
-A la palpación, amplexacion y elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas en ACP.
-A la percusión LEVE MATIDEZ EN BASE DE ACP.
-A la auscultación, murmullo vesicular DISMINUIDO EN BASES DE ACP, SIBILANTES
DISEMINADOS,
11. CARDIOVASCULAR:
-A la inspección, no se aprecia circulación colateral en región de tórax anterior. No se ve choque
de punta.
-A la palpación, no presenta choque de punta.
-A la auscultación, ruidos cardiacos de intensidad conservada, regulares, concordantes con pulsos
periféricos (radial), no se auscultan ruidos agregados.
 Pulsos periféricos (radial) de amplitud conservada, regulares.
12. ABDOMEN:
-A la inspección, globuloso, no distendido, simétrico, móvil con la respiración, no circulación
colateral, no protrusión ni retracción de cicatriz umbilical.
-A la palpación superficial, blando, depresible, no doloroso, no contracción muscular, no defensa
muscular. A la palpación profunda, no doloroso. Hígado palpable a la inspiración, a 2cm del
reborde costal derecho línea medio clavicular, de bordes romos, no doloroso. Murphy (-). Mc
Burney (-). Blumberg(-) Rowsing (-), no dolor a la descompresión en resto del abdomen. No se
palpan tumoraciones, no se palpa bazo.
-A la percusión, matidez hepática conservada, sonoridad conservada en HCI (espacio de Traube),
timpanismo conservado en el resto del abdomen. Matidez desplazable negativa.
-A la auscultación, RHA presentes, en frecuencia e intensidad conservados.

13. GENITOURINARIO:
-A la inspección, genitales externos de acuerdo al sexo y edad.
-A la palpación, PRU superiores y medios bilaterales (-). Hipocondrio no doloroso, no se palpan
tumoraciones.
-A la percusión, fosas lumbares no dolorosas. PPL bilateral (-).
-A la auscultación, no soplos.
14. MADUREZ SEXUAL: VP2 REFERIDO
15. RECTAL: no se realizó. Control de esfínter anal conservado.
16. COLUMNA VERTEBRAL: alineada, curvaturas fisiológicas conservadas, Dandy (-).
17. EXTREMIDADES:
Miembros superiores: a la inspección simétricos
Miembros inferiores: a la inspección simétricos
18. LINFÁTICOS: no se palpan adenopatías retroauriculares, cervicales, axilares, epitrocleares ni
inguinales.
19. NEUROLÓGICO: Conservado

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diagnóstico Patológico:

 Crisis asmática severa

 Insuficiencia respiratoria tipo I
 Bronconeumocia

Diagnóstico Psicosocial: Adecuado

Diagnóstico de crecimiento y desarrollo: Adecuado (VP2 M2)

Diagnóstico de nutrición: SOBREPESO

Diagnóstico de etapa de adolescencia: Adolescencia TEMPRANA.

 MANEJO:

MANEJO INTEGRAL INMEDIATO:

 Control de signos vitales.

 Monitoreo de función respiratoria.
 Control de saturación (>90%).
 Monitoreo neurologico
 Posición semisentada.
 Balance hídrico
 Vigilar tolerancia oral para disminuir EV
 Vigilancia familiar

EXAMENES AUXILIARES: (por orden de importancia)

 Rx Torax A-P.
 AGA y Electrolitos. (FiO2, PaFi) por turno
 Hemograma, hemoglobina, plaquetas
 Constantes corpusculares (hemograma).
 Hemocultivo

PLAN: (orden de importancia)

 Dx 5% 1000cc SA
 NaCl 20% 20cc XX gts/min
 ClK 20% 12cc pasar 2000cc
 Oxígeno, mascara con reservorio a 10-15lpm permanente dependiendo de saturación
(>90%)
 Agonista beta adrenérgico de acción corta:
o ATAQUE: Salbutamol 20gts+3cc de SF: 03 NEBULIZACIONES c/20min (GEMA
refiere 30min)
o MANTENIMIENTO: Salbutamol 20gts+5cc de SF: 01 NEBULIZACIONES c/60min
 Anticolinérgico Broncodilatador:
o Bromuro de ipatropio: (250ugr) 2 puff/ 2hrs
 SINO RESPONDE AL TTO INICIAL:
o Glucocorticoide sistémico: cualquiera de los dos:
 Hidrocortisona 120mgEV c/6hrs
 Metilprednisolona: 50mg EV c/6hrs
 Glucocorticoide inhalado+broncodilatador de acción prolongada: fluticasona-salmeterol:
salmeterol25ugr/fluticasona50ugr: 1puff/8hr ó 2puf/12hr
 Sulfato de Magnesio (DEPENDE DE LAS NBZ): 25-75mg/kg EV, 30min. (relajación del
musculo liso y regula homeostasis celular)
 Antipirético CONDICIONAL T>37.5C (oral): Metamizol: 1grEV
 Antibiótico terapia dependiendo resultados de exámenes.

ALUMNO UNSA DE 6TO AÑO: Arosquipa Copa Jaeson Andre.