Format Asuhan Keperawatan

pada Tn. M

a. Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif
 Pasien terlihat meringis menahan nyeri.  Pasien mengeluhkan nyeri di tangan
 Pasien terlihat kesulitan merubah posisi. bagian kiri, nyeri pada bagian yang
 Pasien terlihat terbatas dalam melakukan mengalami fraktur.
pergerakan.  Pasien mengatakan enggan merubah
 Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os posisi karena nyeri.
humerus dextra.  Onset : Bp. M mengatakan nyeri
 Nadi : 86 x/menit terjadi setelah beliau mengalami patah
 Suhu : 36oC tulang saat setelah kecelakaan. Nyeri
 RR : 22 x/menit terjadi secara tiba-tiba.
 TD : 110/80 mmHg  Provokasi : nyeri timbul lagi saat
pergantian posisi atau saat mencoba
mengangkat tangan kirinya, atau saat
menggerakkan jari kirinya.
 Quality : Bp. M mengatakan
nyerinya seperti ditekan.
 Regio : Bp. M mengatakan nyeri
mulai dari jari jari kiri hingga ke lengan
tangan kiri atas.
 Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan, skala nyeri 7
karena pasien menganggap jika nyerinya
sudah nyeri yang paling berat.
 Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien takut untuk
bergerak.
 Understanding : pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah merasakan
nyeri.
 Values : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti sebelumnya.
 b. Analisa data
No Data Masalah Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1 DS Nyeri Akut Agen Nyeri akut b/d
 Pasien mengeluhkan nyeri di tangan cedera agen cedera
bagian kiri, nyeri pada bagian yang fisik fisik d/d
mengalami fraktur. (fraktur) pasien
 Onset : Bp. M mengatakan nyeri mengeluhkan
terjadi setelah beliau mengalami nyeri di tangan
patah tulang saat setelah kecelakaan. bagian kiri,
Nyeri terjadi secara tiba-tiba. nyeri pada
 Provokasi : nyeri timbul lagi saat bagian yang
pergantian posisi atau saat mencoba mengalami
mengangkat tangan kirinya, atau saat fraktur.
menggerakkan jari kirinya.
 Quality : Bp. M mengatakan
nyerinya seperti ditekan.
 Regio : Bp. M mengatakan nyeri
mulai dari jari jari kiri hingga ke
lengan tangan kiri atas.
 Severity : Pasien mengatakan
nyerinya tidak karuan, skala nyeri 7
karena pasien menganggap jika
nyerinya sudah nyeri yang paling
berat.
 Treatmen : saat nyeri berlangsung
pasien tidak tau apa yang harus
dilakukan bahkan pasien takut untuk
bergerak.
 Understanding : pasien
mengatakan sebelumnya tidak pernah
merasakan nyeri.
 Values : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti sebelumnya.
DO
 Pasien terlihat meringis menahan
nyeri.
 Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os
humerus dextra.
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 36oC
 RR : 22 x/menit
 TD : 110/80 mmHg
2 DS Hambatan Kerusakan Hambatan
 Pasien mengatakan enggan merubah Mobilitas integritas Mobilitas
posisi karena nyeri Fisik struktur Fisik b/d
DO tulang kerusakan
 Pasien terlihat kesulitan merubah integritas
posisi. struktur
 Pasien terlihat terbatas dalam tulang.
melakukan pergerakan.
 Hasil pemeriksaan rotgen fraktur os
humerus dextra.

c. Rencana Keperawatan

Tgl No diagnosa NOC/Tujuan NIC/Rencana tindakan

31/07/ Dx 1 Pain Control Pain Management
2018 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan  Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 2x24 komprehensif yang meliputi
jam diharapkan nyeri pasien lokasi, karakteristik,
berkurang dengan kriteria: onset/durasi frekuensi,
 Menggunakan kualitas, intensitas atau
pengurangan nyeri tanpa beratnya nyeri dan faktor
analgesi (dzikir dan tarik pencetus
nafas dalam)  Observasi adanya isyarat
 Melaporkan perubahan nonverbal dan ketidak
terhadap gejala nyeri nyamanan
pada tim kesehatan  Ajarkan menggunakan
 Melaporkan gejala yang teknik non farmakologi (tarik
tidak terkontrol pada tim nafas dalam)
kesehatan  Kolaborasi dengan tim
kesehatan terkait pemberian
Pain Level
analgesik.
 Skala nyeri berkurang
menjadi skala 5
31/07/ Dx 2 Transfer Performances
2018 Hambatan Setelah dilakukan asuhan
Mobilitas Fisik selama 3x24 jam diharapkan
pasien dapat melakukan
aktivitas dengan kriteria
hasil:
 Pasien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
mobilisasi
 Menunjukkan posisi tubuh
yang benar
 Pasien dapat melakukan
perpindahan/ambulasi:
miring kanan-kiri, pindah
ke kursi roda, berjalan.
d. Implementasi
Tgl Dx Jam Tindakan
Keperawatan
31/07/2018 1 08.00  Mengukur vital sign
 Mengkaji nyeri
10.00  Mengajarkan dzikir dan
tarik nafas dalam saat
12.00 pasien mengalami nyeri.
 Memberikan posisi yang
aman dan nyaman untuk
pasien.
2 10.00  Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
Exercise therapy: ambulation.
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Ajarkan teknik ambulasi
dan perpindahan yang aman
kepada pasien dan keluarga.
 Beri penguatan positif
untuk berlatih mandiri
dalam batasan yang aman.
Respon
S:
 pasien mengatakan nyeri
agak berkurang saat
melakukan tarik nafas
dalam,
 skala nyeri berkurang
menjadi 6.
 Pasien mengatakan
posisinya nyaman
O:
 KU sedang,
 pasien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri.
 Pasien tampak agak tenang
saat melakukan tarik nafas
dalam.
 TD: 110/80mmHg, S: 36°C,
N: 86x/menit.
S:
 Pasien mengatakan sulit
saat melakukan mobilisasi
 Pasien mengatakan takut
untuk merubah posisi
tubuhnya
O:
  Pasien terlihat bingung saat
akan merubah posisi dari
tidur ke posisi duduk
01/08/2018 1 08.00  Mengajarkan tarik nafas S:
dalam untuk  pasien mengatakan lebih
mendistraksikan nyeri baik namun masih agak
08.30 sebelum diberikan nyeri karena kemarin sudah
farmakologi dioperasi.
 Memberikan posisi aman  Pasien mengatakan nyeri
dan nyaman untuk pasien post operasi skala 4.
10.30  Memberikan injeksi O:
cefazoline 3x3gr,  pasien tampak lebih
ketorolac 3x3 antusias saat dilakukan
pengkajian hari kedua.
2 10.00  Mengajarkan pasien S:
merubah posisi dari tidur  Pasien mengatakan ingin
ke duduk, lalu berpindah merubah posisi dan berlatih
ke kursi roda berpindah
O:
 Pasien tampak antusias
berlatih ambulasi ke kursi
roda.
02/08/2018 2 08.00  Mengajarkan pasien untuk S:
berlatih berjalan ke kamar  Pasien mengatakan ingin
mandi. berlatih berjalan ke kamar
 Memberikan mandi.
reinforcement positif O:
kepada pasien.  Pasien tampak bersemangat
saat melakukan ambulasi.

e. Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Evaluasi
Jam
Selasa, 31 Juli S:
2018  Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 6.
12.00 WIB  Pasien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan tarik nafas dalam.
 Pasien mengatakan sedang berpuasa karna akan dioperasi.
O:
 KU sedang, kesadaran compos mentis
 pasien terlihat meringis kesakitan menahan nyeri.
 Pasien tampak agak tenang saat melakukan tarik nafas dalam.
 TD: 110/80mmHg, S: 36°C, N: 86x/menit.
A:
Nyeri akut
P:
Ajarkan dan motivasi pasien untuk melakukan tarik nafas dalam saat nyeri.
Lanjutkan intervensi pemberian obat anti nyeri (ketorolac)
Rabu, 1 S:
Agustus 2018  Pasien mengatakan nyeri setelah operasi dengan skala 4.
12.00 WIB  Pasien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan tarik nafas dalam.
O:
 KU sedang, kesadaran compos mentis
 Pasien tampak meringis menahan nyeri.
 Pasien tampak melakukan tarik nafas dalam dengan benar.
 TD: 110/80mmHg, S: 36°C, N: 84x/menit.
A:
Nyeri akut
P:
Ajarkan dan motivasi pasien untuk melakukan tarik nafas dalam saat nyeri.
Lanjutkan intervensi pemberian injeksi (cefazoline dan ketorolac)

Kamis, 2 S:
Agustus 2018  Pasien mengatakan ingin merubah posisi dan berlatih berpindah.
12.00 WIB  Pasien mengatakan ingin berlatih berjalan pelan pelan ke kamar mandi.
O:
 KU baik, kesadaran compos mentis
 Pasien tampak antusias berlatih ambulasi.
 Pasien dapat merubah posisi dan berpindah secara pelan-pelan
A:
Hambatan mobilitas fisik
P:
Lanjutkan intervensi terkait mobilisasi
Motivasi pasien untuk berlatih mobilisasi