ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI “MIOMA UTERI” DI RUANGAN
PERAWATAN III RSUD.SYEKH YUSUF KAB.GOWA

A. Pengkajian
Identitas Diri Klien
Nama/inisial : Ny. R Pendidikan Terakhir : Sarjana
Umur : 48 tahun Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen No.RM : 335956
Alamat : Antang Raya Diagnosa Medis : FAM
Suku : Makassar Tgl Pengkajian : 03/09/2018
Status perkawinan : kawin
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Masalah utama : Terdapat benjolan di area mamae sinistra
2. Alasan masuk RS :.klien mengeluh nyeri pada bagian mamae sinnistra, kemudian pasien
datang berobat di RS Ibnu Sina, setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnosa FAM
(Fibroadenoma mamae) dan dilakukan operasi pada tanggal 24 april 2018
3. Pengkajian Fisik
a. Seksualitas
1) Durasi haid : 6 – 7 hari
2) Dismenorea di alami di hari : 1-2
3) Metode kontrasepsi terakhir : Tidak ada
4) Riwayat persalinan : Tidak ada
b. Pola Nutrisi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BB, TB 54 kg, 156 cm, 54 kg, 156 cm,
 Nasi &lauk pauk
2. Jenis Makanan Nasi &lauk pauk  Porsi makan di habiskan (1
piring)
Makanan yg Semua jenis
3. Semua jenis makanan
disukai makanan
Makanan yg
4. Tidak ada Tidak ada
tdk disukai

1
 Klien mengatakan
klien sering minum Klien mengatakan sering minum
5 Minum Klien mengatkan Klien mengatkan minum ± 3000
minum ± 3000 cc/hari
cc/hari
Makanan
6 Tidak ada Tidak ada
pantangan
Klien mengatakan nafsu makan
Klien mengatkan baik,
7 Nafsu makan
nafsu makan baik. Klien mengatakan, selalu
menghabiskan makanannya

c. Pola Eliminasi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BAB :
 Frekuensi  Klien mengatakan  Klien mengatakan BAB
BAB nya lancar nya lancar
Klien mengatkan BAB Klien mengatakan BAB 1
1-2xsehari x sebelum di operasi
 Waktu  Pagi/sore hari  Pagi
 Warna  Kecoklatan  Coklat
 Konsistensi  Padat dan lunak  Padat Lunak
2. BAK :
 Frekuensi,  Klien mengatakan  Klien mengatakan sering
sering buang air kecil buang air kecil
 Klien mengatakan  Klien mengatakan dalam
dalam sehari ± 5 kali sehari ± 5 kali BAK
BAK
 Warna  Seperti kuning pekat  Kuning pekat
 Bau  Amoniak  Amoniak
 Keluhan lain  Tidak ada  Tidak ada
 Terpasang kateter

2
d. Pola tidur dan istirahat :
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Waktu tidur 7 jam/hari (22.00-05.00) 7-8 jam ( 21.00-05.00)
2 Kebiasaan Klien mengatakan tidak ada  Klien mengatakan tidak
kebiasaan sblm tidur ada kebiasaan sblm tidur
3 Kesulitan Tidak ada kesulitan tidur  Tidak ada kesulitan tidur
dalam tidur  Klien mengatakan
tidurnya baik/nyenyak

e. Pola aktivitas dan latihan :

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan Klien mengatakan  Klien mengatakan tidak ada
dalam hanya mengerjakan aktivitas/kegiatan yang berarti
pekerjaan pekerjaan rumah  Klien nampak bebaring ditempat tidur
tangga  Klien nampak sesekali duduk diatas
tempat tidur
2. Olahraga Jarang Tdk ada
3. Kegiatan Tidak ada  Klien mengatakan hanya bisa duduk di
diwaktu tempat tidur
luang  Klien mengatakan tidak bisa terlalu
banyak untuk beregerak, karena ada
luka operasi

f. Pola pekerjaan
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis pekerjaan Tidak ada Tidak ada
2. Jumlah jam kerja Tidak Menentu Tidak ada
3. Jadwal kerja Tidak ada Tidak ada

g. Personal Hygiene
No Kegiatan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi 3x1/ hari  Klien mengatakan setiap pagi tubuhnya
dibersihkan dengan menggunakan tissu basah
 Klien mengatakan tubuhnya selalu dibersihkan
3
 2. Cuci 2x1/seminggu  Klien mengatakan belum pernah cuci rambut
Rambut  Klien mengatakan keluarga klien hanya
merapikan rambut
3. Gunting 1x1/minggu Selalu pendek dan bersih
kuku
4 Sikat gigi 2x sehari  Klien mengatakan 2 kali menggosok gigi
setiap hari

h. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Keadaan Umum : lemah
3) Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg P : 18 x/i
N : 78 x/i S : 36,80 c
1) Kepala
a) Inspeksi : Rambut panjang, tipis, nampak sedikit bergelombang, kulit kepala
nampak bersih, kepala simetris antara kiri dan kanan
b) Palpasi : Tidak terdapat lesi, dan tidak ada edem dan nyeri tekan
2) Wajah
a) Inspeksi : Wajah klien nampak tidak segar, wajah nampak kusam, turgor kulit baik,
warna kulit putih/langsat, nampak tidak adanya lesi, klien nampak terlihat
kelelahan, dan klien nampak terlihat gelisah
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak nampak adanya udem
3) Mata
a) Inspeksi : Kelopak mata baik, konjungtiva tidak nampak anemis, Sklera tidak
nampak ikterus, ukuran pupil normal (2-5 mm) : isokor, Reaksi terhadap cahaya,
berkedip.Gerakan bola mata : Tidak ada keluhan/baik
b) Palpasi :TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
4) Hidung
a) Inspeksi :Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada udem, tidak nampak adanya
sinusitis, hidung nampak bersih.
b) Palpasi : Sinusitis/polip tdk ada nyeri tekan

4
5) Mulut dan tenggorokan:
Inspeksi :Mulut nampak terlihat bersih, gigi nampak bersih, lidah nampak bersih,
tidak terdapat caries pada gigi, turgor kulit pada bibir nampak sedikit kering, nampak
adanya stomatitis/lesi pada daerah bibir, tidak ada kesulitan dalam menelan.
6) Leher
a) Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, Mobilisasi leher baik.
b) Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba,Vena jugularis
teraba, Tidak teraba adanya nyeri tekan pada daerah leher
7) Dada, Paru-paru, Jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada normal, perbandingan anterior, posterior dan transversal 2,
nampak simetris antara kiri dan kanan, payudara nampak kecil, ekspansi dada
terjadi, retraksi tidak ada. Tidak nampak adanya nampak ortopnu
b) Palpasi : terdapat benjolan disekitar mamae sinistra
c) Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler diseluruh lapang paru, suara tambahan
tidak ada, tdk terdengar bunyi jantung S3/tambahan
d) Perkusi : Batas paru dan jantung :redup pada ICS 3,4,5,6 kiri. Batas-batas jantung :
Katup trikuspidalis terletak pada garis sternal kanan ICS 2. Katup mitral terletak
pada sternal kiri ICS 4. Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada
sternal kiripada ICS 2.
8) Abdomen
a) Inspeksi: nampak luka tertutup verban berukuran 15-17 cm, umbilikus nampak
terlihat, umbilikus nampak terlihat bersih
b) Auskultasi: terdengar peristaltic usus (3 kali/menit), tidak terdengar adanya bunyi
bising pada abdomen.
c) Perkusi : Batas paru dan hepar :hiperresonan ke pekak. Batas paru dan lambung :
hiperresonan ke tympani di bawah prosesusxyphoideus. dan sebagian abdomen
terdengar bunyi pekak.
d) Palpasi : tidak adanya distensi pada seluruh daerah abdomen, tidak adanya
distensi pada kandung kemih
9) Genitalia dan status reproduksi
a) Perdarahan : tidak ada
b) Buah dada : terdapat benjolan pada area mamae sinistra

5
 10) Status Neurologis :
a) GCS :15 E: 4 V: 5 M: 6
b) Reflex patologis: negativ
c) Reflex Fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
d) Nervus:
N.I : (Sensorik/Hidung) tidak ada keluhan/TAK
N.II : (Sensorik/Bola) mata untuk penglihatan/TAK
N.III,IV,VI : (Motorik/Penggerak bola mata) Tidak ada keluhan/TAK
N. V,VII : (klien mampu menggigit dan menelan, menutup rahang/membuka,
mengecap ) Tidak ada keluhan
N.VIII : (Pendengaran baik) Tidak ada keluhan
N.IX,X : (gangguan artikulasi) Tidak ada keluhan
N.XI : Asecoris : Tidak ada keluhan
N.XII : (Motorik/lidah, citarasa&ototlidah) tidak ada keluahan
11) Ekstremitas
a) Keadaan ekstremitas atas: tidak nampak adanya udem pada kedua tangan klien,
turgor kulit elastis, nampak sedikit kering, nampak terpasang infus pada tangan kiri
klien, dan mampu mengangkat kedua tangannya, dengan kekuatan otot: 5 (mampu
menahan beban dan melawan gravitasi).
b) Keadaan ekstremitas bawah : turgor kulit nampak elastis, tidak nampak edem pada
kedua ekstremitas bawah klien, pitting edema tidak terjadi, dan klien nampak
mampu mengangkat kedua kakinnya, dengan kekuatan otot: 5 (mampu menahan
gravitasi dan menahan beban)
i. Keadaan mental
1) Adaptasi psikologis :
a) Tidak ada keluhan

6
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1 Ds: Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri di bagian luka
opersinya
P= Pada Saat Bergerak
Q= Perih
R= Mamae Sinistra
S= 4
T= Hilang Timbul
Do:
 Ekspresi Wajah Seperti Menahan Sakit
 TTV
TD : 120/80 mmHg P : 18 x/i
N : 78 x/i S : 36,80 c
 Nampak luka tertutup verban di bagian mamae
sinistra
2 DS: Gangguan citra tubuh
 Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan
keadaanya sekarang sebap ia baru saja di
operasi di bagian mamae sinistra
DO:
 Pasein terlihat lebih banyak diam dan pasien
terlihat tidak mau menyentuh bagian tubuh
3 Faktor risiko :
 Terdapat luka post operasi di area mamae Resiko Infeksi
sinistra, keadaaan luka bersih, tidak ada
rembesan darah atau cairan dari luka.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berbungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan
3. Resiko infeksi berhubunngan dengan pembehan

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Nyeri Akut berbungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri
terputusnya kontinuitas jaringan tindakan keperawatan 2. Observasi tanda-tanda
yang ditandai dengan selama 3 x 24 jam vital
DS: diharapkan nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi
 Klien mengatakan nyeri berkurang dengan nafas dalam
dibagian luka operasinya kritera: 4. Kolaborasi pemberian
P :Cefadroxil  Klien mengatakan obat analgesic
Q : perih nyeri berkurang
R : bagian perutnya  Klien tampak rileks
S : skala sedang (4)
T : hilang-timbul
DO :
 Ekspresi wajah seperti
menahan rasa sakit
 Nampak luka tertutup verban
di bagian mamae sinistra
2 Gangguan citra tubuh berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan
dengan pembedahan tindakan keperawatan non verbal respon klien
DS: selama 3 x 24 jam terhadap tubuhnya
 Pasien mengatakan kurang diharapkan Pasien dapat 2. Dorong klien
percaya diri dengan keadaanya defekasi dengan teratur mengungkapkan
sekarang sebap ia baru saja di setiap hari dengan perasaanya
operasi di bagian mamae sinistra kriteria : 3. Monitor frekuensi
DO:  Body image positif mengkritik dirinya
 Pasein terlihat lebih banyak diam  Mampu 4. Identifikasi arti
dan pasien terlihat tidak mau mengidentifikasi pengurangan melalui
menyentuh bagian tubuh kekuatan personal pemakaian alat bantu
 Mempertahankan
interaksi sosial

8
3 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda
dengan luka operasi Terdapat luka tindakan keperawatan infeksi
post operasi di area mamae sinistra selama 3 x 24 jam 2. Lakukan hand hygiene
DO: keadaaan luka bersih, tidak diharapkan resiko 6 langkah sebelum
ada rembesan darah atau infeksi tidak terjadi bersentuhan dengan
cairan dari luka. dengan kriteria hasil: pasien dan lingkungan
 Klien tidak sekitar pasien.
menunjukkan tanda- 3. Lakukan personal
tanda infeksi higyene setiap hari.
4. Kolaborasi pemberian
antibiotic

9
 Intervensi Keperawatan

Dx Tgl / jam Implementasi Evaluasi

08-09-18 08 09 2018, jam 13.30 Wita
I 09.30 1. Mengkaji tingkat nyeri
S : Klien mengatakan nyeri
Hasil: nyeri skala 5 (0-10)
mulai berkurang denga skala
09.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
2 (0-10)
Hasil: TTV
O : klien nampak sedikit rileks
TD: 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
N: 78 x/i P: 18x/i
P : Pertahankan intervensi 1,2,3
S: 36,8ᴼC
dan 4
09.30 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil: Klien mengikuti
09.35 4. Kolaborasi pemberian obat analgesic
Hasil: Injeksi Ketorolac 30 mg / 12
jam / IV
1. Mengkaji secara verbal dan non verbal
respon klien terhadap tubuhnya
Hasil:
2. Mendorong klien mengungkapkan
perasaanya
Hasil :
3. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
Hasil :
4. Mengidentifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu

10
1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi Wita
Hasil: S:-
2. Melakukan hand hygiene 6 langkah O: Klien tidak menunjukkan
sebelum bersentuhan dengan pasien dan tanda-tanda peradangan
lingkungan sekitar pasien. A: Masalah masi menjadi
Hasil : risiko
3. Melakukan personal higyene setiap hari. P: Pertahankan intervensi 1, 2,
Hasil : 3, dan 4
4. Mengkolaborasi pemberian antibiotic
Hasil

11
NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
08 12 2016 1. Menentukan pola defekasi bagi 08 12 2016, jam 13.30
DX II Jam 08.35 klien dan latih klien untuk Wita
menjalankannya S:
Hasil : Klien mengerti anjuran Klien mengatakan
perawat belum BAB selama 3
2. Mengatur waktu yang tepat hari
08.50 untuk defekasi klien seperti O:
sesudah makan Klien terlihat cemas
Hasil : Klien mengerti anjuran A:
perawat Masalah belum teratasi
3. Memberikan cakupan nutrisi P : Lanjutkan intervensi 1,
09.05 berserat sesuai dengan indikasi 2, dan 3
Hasil : Klien makan sayur yang
disediakan oleh petugas gizi

12
NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
08 12 2016 08 12 2016, jam 13.30
DX III Jam 08.37 1. Mengobservasi tanda-tanda Wita
vital. S:-
Hasil : TTV O: Klien tidak
TD: 120/80 mmHg menunjukkan tanda-
N: 78 x/i P: 18x/i tanda peradangan
S: 36,8ᴼC A: Masalah masi
08.52 2. Melakukan hand hygiene 6 menjadi risiko
langkah sebelum bersentuhan P: Pertahankan
dengan pasien dan lingkungan intervensi 1, 2, 3,
sekitar pasien. dan 4
Hasil: perawat melakukan
tehnik aseptik
09.08 3. Melakukan personal higyene
setiap hari.
Hasil: klien dimandikan setiap
pagi
09.26 4. Kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil: Injeksi ceftazidime 1 gr /
12 jam / IV

CACATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

13
 09 12 2016 09 12 2016, jam 13.30
DX I Jam 09.30 1. Mengkaji tingkat nyeri Wita
Hasil: nyeri skala 5 (0-10)
S : Klien mengatakan
08.45 2. Mengobservasi tanda-tanda
nyeri mulai
vital
berkurang dengan
Hasil: TTV
skala 3 (0-10)
TD: 120/80 mmHg
O : klien nampak sedikit
N: 78 x/i P: 18x/i
rileks
S: 36,8ᴼC
A : Masalah belum
09.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi
teratasi
nafas dalam
P : Pertahankan intervensi
Hasil: Klien mengikuti
1,2,3 dan 4
09.15 4. Kolaborasi pemberian obat
analgesic
Hasil: Injeksi Ketorolac 30 mg
/ 12 jam / IV

NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

14
 09 12 2016 09 12 2016, jam 22.30
DX II Jam 14.35 1. Menentukan pola defekasi bagi Wita
klien dan latih klien untuk S : Klien mengatakan
menjalankannya BABnya lancar
Hasil : Klien mengerti anjuran O : Klien terlihat cerah
perawat A : Masalah teratasi
14.40 2. Mengatur waktu yang tepat P : Lanjutkan intervensi 1,
untuk defekasi klien seperti 2, dan 3
sesudah makan
Hasil : Klien mengerti anjuran
perawat
14.50 3. Memberikan cakupan nutrisi
berserat sesuai dengan indikasi
Hasil : Klien makan sayur yang
disediakan oleh petugas gizi

NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

15
 09 12 2016 09 12 2016, jam 13.30
DX III Jam 08.37 1. Mengobservasi tanda-tanda Wita
vital. S:-
Hasil : TTV O: Klien tidak
TD: 110/80 mmHg menunjukkan tanda-
N: 78 x/i P: 18x/i tanda peradangan
S: 36,8ᴼC A: Masalah masi
08.52 2. Melakukan hand hygiene 6 menjadi risiko
langkah sebelum bersentuhan P: Pertahankan
dengan pasien dan lingkungan intervensi 1, 2, 3,
sekitar pasien. dan 4
Hasil: perawat melakukan
tehnik aseptik
09.08 3. Melakukan personal higyene
setiap hari.
Hasil: klien dimandikan setiap
pagi
09.26 4. Kolaborasi pemberian
antibiotic
Hasil: Injeksi ceftazidime 1 gr /
12 jam / IV

16