CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA RS

Abortus Incomplete

Nama Pasien : __________________BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : __________________TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : __________________Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan KomplikKode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : __________________Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : __________________Kode ICD : 89.0 dan 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
__________________Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Urin Rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto atas indikasi

ELEKTROMEDIK

EKG Usia > 40 Th

4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis Usia > 40 th
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

8. PROSEDUR * Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENT Antibiotik
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid

Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg Tergantung pilihan
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) GA atau Regional Anestesi
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12 Obat Pulang

Roboransia 1X1 tab = 6 Obat Pulang
As. Mefenamat 500 mg 3x1 tab= Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN Kuretase
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 j

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring pendarahan

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
15. RENCANA berkaitan
PULANG/ EDUKASI Penjelasanterapi dan tindakan
mengenai diet yang
yang sudah dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan