Nama Lengkap

CLINICAL PATHWAY : ______________________________

Tgl_Lahir
: ______________________________
SECTIO CAESARIA No. RM : ______________________________

Diagnosa Masuk RS : ___________________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____

* Penyakit utama : Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : ___________________________
Tindakan : ___________________________ Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 (Tiga) Hari
___________________________ Kode ICD : 74.99 RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : ________ /____
Berat Badan : Kg Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : Cm Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis `
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
HbsAg `
3. RADIOLOGI / IMAGING
EKG Usia > 40 th
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Obsgyn
Dokter Anestesi
Dokter Internis Usia > 40 th
5. ASSESSMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas indikasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
Di tanda tangani
Lembar Edukasi keluarga, pasien,
dokter
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr atau
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid atau
Ketoprofen supp
Anti muntah
Ondancetron inj
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Tergantung pilihan
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) General Anestesi atau
Regional Anestesi
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Obat Pulang
As. Mefenamat 500mg 3x1 tab=10
Diet/ Nutrisi makan lunak
makan biasa
11. PERSIAPAN OPERASI STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur rambut perut dan pubis
4. Pemberian obat pre operasi/ profilaksi
12. TINDAKAN Sectio Caesaria
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
Monitoring
1. Perawat monitoring tanda vital
monitoring 14 kebutuhan pasien
2. Dokter DPJP monitoring tanda vital
monitoring luka operasi
3. Dokter Ruangan monitoring tanda vital
monitoring bising usus
Mobilisasi 1. Tirah baring tahapan mobilisasi
sesuai dengan kondisi
2. Duduk di tempat tidur pasien

3. aktivitas harian mandiri

Outcome :
keluhan nyeri daerah operasi
pemeriksaan klinis luka operasi
lama rawat sesuai PPK
Rencana Pulang/Edukasi

Penjelasan mengenai perkembangan

penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien

surat pengantar kontrol

Bekasi, 20
Dokter Penanggungjawab Pelaksana Verifikasi Perawat Penanggungjawab

( ) ( ) ( )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ : Bila sudah dilakukan
 RSIA SELASIH MEDIKA
Jl. Raya Bintara no. 05, Bekasi Barat Telp. (021) 88850155, 88850156
Email : selasih.medika@yahoo.com

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
11. PERSIAPAN OPERASI STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur rambut perut dan pubis
4. Pemberian obat pre operasi/ profilaksi
12. TINDAKAN Sectio Caesaria
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
13. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka operasi

Tahapan mobilisasi
14. MOBILISASI 1. Tirah Baring sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi

Penjelasan mengenai perkembangan

16. RENCANA PULANG / penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan

sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol

Bekasi, ...................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

( ___________________________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan