KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEBIDANAN
Alamat : JL. Raya Puputan Renon, Denpasar. Telp : 0361-235014
Website : www. Poltekkes-denpasar.ac.id

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

PADA PERSALINAN

ASUHAN PERSALINAN PADA

.............................................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................

PENGKAJIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

TGL :
JAM : No RM :
Tempat Pelayanan :
Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua Anak Teman/Sahabat Tetangga Saudara

Rujukan : Tidak RS Puskesmas Dokter Bidan

Jaminan Kesehatan : ada : ..................................... tidak

Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain

Keluhan Utama :

Diagnosa Rujukan :

I. DATA SUBJEKTIF
A. BIODATA
Ibu Bapak
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Pekerjaan :
PNS Pegawai Swasta Lain-lain PNS Pegawai Swasta Lain-lain
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

No. Hp/Rumah : No. Hp/Rumah :

Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja : No. Telp Tempat Kerja :

1. Riwayat persalinan ini
Keluhan ibu : sakit perut, sejak ...............
Keluar air, sejak ................... keadaan :...............
Bau ................. , warna ....................., volume......................
Lendir bercampur darah,sejak ................................
Lain-lain
Gerakan janin : aktif menurun tidak ada
Sejak ..........................................................................................................
Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan)
.......................................................................................................................

2. Riwayat kebidanan yang lalu

Kehamilan Tgl UK Jenis Penolong Keadaan bayi Laktasi ket
Ke- lahir/Umur persalinan
BB/PB anak
JK Komplikasi
BbbbB ibu dan bayi

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT...............................................(TP....................................)
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC.................kali, di..................., TT....................kali, tanggal..............
Gerakan janin dirasakan sejak.......................bulan yang lalu
Obat yang pernah didapat....................................................................................
c. Tanda bahaya kehamilan yan pernah dialami : tidak ada ada
Tindakann ....................................................Terapi............................................
d. Pemeriksan penunjang yang pernah dilakukan : tidak ada ada
Tangggal,.........................................hasil..............................................................................................
............................................................................................

4. Riwayat kesehatan
 a. Penyakit yang sedang atau yang pernah diderita ibu : jantung hipertensi
asma TBC hepatitis PMS HIV/AIDS TORCH
infeksi saluran kencing epilepsi malaria.
b. Penyakit keluarga yang menular : HIV/AIDS hepatitis TBC
PMS.
c. Riwayat penyakit keturunan : DM hipertens jantung
d. Riwayat faktor keturunan : kelainan kongenital kelainan jiwa
kelainan darah

5. Riwayat menstruasi dan KB

a. Siklus menstruasi : .......teratur,.....tidak.......hari
b. Lama haid : ...........hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : ......................., lama...................
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan.....................................
d. Rencana jumlah anak : ........................orang

6. Data 11 pola kebutuhan menurut Gordon

a. Persepsi dan manajemen kesehatan

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Kebutuhan nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :.................................................................................................

Berat Badan : ............................... TinggiBadan: ........................

Jenis makanan : .................................................................................................

Makanan yang disukai :.................................................................................................

Makanan tidak disukai :.................................................................................................

Makanan pantangan : ................................................................................................

Nafsu makan : [ ] baik

[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah ........................... kg
 [ ] tetap

[ ] berkurang ........................... kg

c. Eliminasi :
a) Buang air besar
Frekuensi : ............................ Waktu :pagi/siang/sore/malam

Warna : ........................... Konsistensi :.....................................

Penggunaan Pencahar : ........................................

b) Buang air kecil

Frekuensi : ............................ Warna :.....................................

Bau : ............................

d. Tidur dan istirahat :

Waktu tidur (jam) :......................................................................................

Lama tidur/hari :......................................................................................

Kebiasaan pengantar tidur :......................................................................................

Kebiasaan saat tidur :......................................................................................

Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur

[ ] sering/mudah terbangun

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

e. Aktivitas dan latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan :...........................................................................
b) Olah raga :...........................................................................
c) Kegiatan di waktu luang :...........................................................................
d) Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat [ ] mudah merasa kelelahan

[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

f. Seksual reproduksi
 a) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi

[ ] libido [ ] kehamilan

[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b) Pemahaman terhadap fungsi seksual : ......................................................................

g. Persepsi sensori
a) Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran

b) Kesulitan yang dialami :

[ ] sering pusing

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

[ ] membaca/menulis

h. Kognitif
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
i. Peran dan Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : ................................................................

Harapan setelah menjalani perawatan :..............................................................

Perubahan yang dirasakan setelah sakit :.......... ...................................................

a) Suasana hati : .............................................................................................

b) Hubungan/komunikasi : ...........................................................................................
a) Bicara
[ ] jelas bahasa utama : ................................

[ ] relevan bahasa daerah : ................................

[ ] mampu mengekspresikan

[ ] mampu mengerti orang lain

 b) Tempat tinggal
[ ] sendiri

[ ] bersama orang lain, yaitu ...................................................................

c) Kehidupan keluarga
1. adat istiadat yang dianut : ........................................
2. pembuatan keputusan dalam keluarga : ........................................
3. pola komunikasi : ........................................
4. keuangan : [ ] memadai
[ ] kurang

d) Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan dengan orang tua

[ ] hubungan dengan sanak keluarga

[ ] hubungan dengan suami/istri

j. Sistem nilai – kepercayaan

a) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : ...................................................
b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ ] ya [ ] tidak

c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

Sebutkan : ................................................................................................................

d) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : ................................................................................................................
II. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan umum : .........................................................

GCS : E.............M................V...................
Kesadaran : kompos mentis somnolen soporo samatis
Koma
Keadaan emosi : stabil tidak stabil
Keadaan psikologi : takut murung bingung
Antropometri : BB ............ kg , BB sebelumnya ...............kg, TB ...............cm
Tanda vital : suhu...........C nadi..........x/menit, respirasi.............x/menit
TD ....... mmHg, TD sebelumnya(tgl.................) ...........mmHg
b. Pemeriksaan fisik
c. Wajah : tidak ada kelainan, oedema, pucat
d. Mata
Konjungtiva : merah muda, pucat, merah
Sclera : putih, kuning, merah
e. Mulut
Mukosa : lembab, kering
Bibir : seger, pucat, biru
f. Leher : tidak ada kelainan
Pembengkakan kelenjar limfe benedungan vena jugularis
pembesaran kelenjar tiroid
Lain-lain :.............................................................................................................
g. Dada dan aksila :
Kelainan : tidak ada, ada jenis kelainan
.............................................................................................................................
Payudara : bentuk : simetris, tidak simetris
Puting susu : menonjol, datar, masuk,
Dimpling, retraksi
Pengeluaran kolostrum : ada tidak ada
Kebersihan : bersih kotor
Kelainan : tidak ada ada, jenis....................................
h. Abdomen
Pembesaran perut : sesuai umur kehamilan tidak sesuai umur kehamilan
Arah : melebar memanjang
Bekas luka operasi : tidak ada ada,......................................................
Palpasi leopold
Leopold I : .........................................................................................................
Leopold II : ........................................................................................................
Leopold III : ........................................................................................................
Leopold IV :........................................................................................................
Perliman :............................................................................................................
TFU ( MC Donald )................cm
TBBJ (Jhonson Tausak)...........gram
His : tidak ada ada..............frekuensi..........................x/menit
Durasi............detik
Auskultasi : DJJ..........x/menit, teratur, tidak teratur

i. Genetalia dan anus

VT : tanggal..........................jam.............................oleh.....................................
 Vulva : pengeluaran : tidak ada, berupa..............................................
Sikatrik varises oedema
Tanda infeksi : merah bengkak nyeri
( jika ada: pada...........)
Vagina : skibala, nyeri (jika ada: pada.......), tumor/massa
Porsio : konsistensi : lunak kaku, dilatasi:.........cm,
Penipisan (effisemen:.............%)
Selaput ketuban : utuh tidak utuh
Presentasi :................................, denominator......................., posisi,..................
Moulage : 0, 1, 2, 3
Penurunan :......................................................( hodge.......................................)
Bagian kecil : ada tidak ada
Tali pusat : ada tidak ada (jika ada: berdenyut tidak )
Pelvic score (bila diperlukan).............................................................................
Perinium :...................................................................................................................
Anus : haemorrhoid: ada tidak

j. Tangan
Oedema, kuku jari : pucat biru merah muda

k. Kaki
Simetris asimetris oedema varices,
kuku jari : pucat biru merah muda
refleks patella kanan/kiri:........................../.................................................
l. Pemeriksaan Penunjang
m. HB : ....................gram%, proteinuria: ....................., reduksi urin: ................
n. Golongan darah: ..............................Rh.............................................................
o. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan):............................................
p. USG dan NST (kalau ada):..................................................................................
q. Lain-lain:.............................................................................................................

III. ANALISIS
G.......P.......UK................minggu, presentasi............................partus kala.....................
dengan ............................................................................................................................
Denpasar,
 Mengetahui,
Pembimbing Ruangan Pembuat Laporan

(………………………….……) (…………………………………)
NIP . NIM .

Menyetujui,
Pembimbing Institusi

(…………………………………………..)

NIP.