You are on page 1of 32

Pengkajian Kegawatdaruratan

Ruangan : IGD Luka bakar


Tanggal : 20-8-2018
Jam : 10.25 wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 00 88 31 13
Nama Lengkap : Tn “P”
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tgl/ Umur : 27-03-1999/ 19 tahun
Alamat : Belawa Sidrap
Rujukan dari : RSUD Sidrap
Diagnosa : Electric Burn Injury
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn “M”
Transfortasi waktu datang : Ambulance RSUD Sidrap
Alasan masuk :
Luka bakar dialami sejak ± 12 hari yang lalu sebelum masuk RSUP
Wahidin Sudirohusodo, karena klien tersengat listrik saat hendak memanjat
tiang besi yang tersentuh dengan kabel listrik. Klien kemudian jatuh dan
pingsan. Kedua tangan klien melepuh beserta kedua paha klien. Karena
keadaan tersebut keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke
RSUD Sidrap. Saat tiba di RSUD Sidrap klien kemudian segera di tindaki
dengan perawatan luka bakar, namun pada luka ditangan kiri menjadi berdarah
secara terus menerus, sehingga luka dibebat karena perdarahan yang tidak
berhenti maka klien dirujuk ke RSUP Wahidin Sudiro Husodo pada tanggal 19
Agustus 2018. Di RS kemudian dilakukan operasi debridement pada luka bakar
<40%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat dikaji tanggal 20 Agustus 2018, klien terbaring di tempat tidur,
klien mengatakan merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area
luka pada paha, tangan dan pada scrotum. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan bersifat hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10)
d. Nyeri dirasakan bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban.
Terdapat nyeri tekan pada area luka. Klien mengatakan dioperasi pada tanggal
20/08/2018 pukul 15.00, tampak luka tertutup verban pada kedua tangan dan
kedua paha, tampak ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada kedua
paha masih basah dan berwarna merah mudah.

II. Primary survey


A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 21 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 100/60 mmHg
b. Nadi : 150 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36,7oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 7,6 g/dl (Anemia)
h. Assesment : Perfusi perifer tidak efektif
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi perifer
3. Intervensi/Implementasi :
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan  2660. Manajemen sensasi perifer
keperawatan selama 3x24 jam, Aktivitas keperawatan:
diharapkan : 1. Kaji warna dan suhu kulit
a. Menujukkan Status sirkulasi 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
(0401), yang dibuktikan oleh perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
indikator 4-5 (devisiasi ringan pengisian kapiler dan warna kulit.
dari kisaran normal – tidak ada 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
devisiasi dari kisaran normal) bawah
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : 4. Pantau status hidrasi
perifer (0407), yang dibuktikan 5. Pantau hasil laboratorium
oleh indikator 4-5 (devisiasi 6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
ringan dari kisaran normal – tidak perifer
ada devisiasi dari kisaran normal)
Aktivitas kolaboratif :
Kriteria hasil : 7. Kolaborasi pemberian medikasi
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan
dingin
c. Klien tidak pucat.
d. Tidak terjadi anemia
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,7oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89 mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar akibat sengatan listrik. Nyeri yang dialami
pada daerah tangan, paha dan scrotum yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul
dengan durasi 1-3 menit, skala nyeri 3(ringan) dengan menggunakan metode NRS.
Jenis nyeri : Akut

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


A. Riwayat kesehatan
1. S : Sign/Symtom ( tanda dan gejala) :
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar, pasien
nampak meringis pada saat nyeri nya timbul. Nampak ada luka bakar pada paha,
tangan dan scrotum.
2. A : alergi:
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
3. M : pengobatan:
a. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
b. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
c. Ranitidine 50 mg/12 jam /intravena
d. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
e. Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
4. P : Riwayat penyakit:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
5. L : Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi dan tempe.
6. E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Pasien memanjat tiang besi yang tersentuh kabel listrik tegangan tinggi yang
melintas.
B. Riwayat dan mekanisme trauma
1. O : Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
Keluarga pasien mengatakan setelah kejadian pasien pingsan dan langsung
dibawa ke RSUD Sidrap.
2. P : Provokatif (penyebab ) :
Kesetrum listrik tegangan tinggi
3. Q : Quality (kualitas ) :
Rasa terbakar
4. R : Radiation ( paparan) :
Menyebar keseluruh tubuh
5. S : Severity (tingkat keparahan) :
Nyeri dengan skala 3 (ringan)
6. T : Timing (waktu) :
Nyeri timbul sejak kesetrum dengan cepat dan terus menerus
C. Tanda – Tanda Vital
1. Frekuensi Nadi : 150 x/menit
2. Frekuensi darah : 100/60 mmHg
3. Suhu tubuh : 36,7oC
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, dan tidak
ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, konjungtiva anemis, skelera
tampak jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat
rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak kotor dan tidak
terdapat stomatitis.
f. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak meringis.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, frekuensi napas : 21 x/menit.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas
tambahan.
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit sawo matang dan nampak ada bekas
luka bakar.
b. Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar bunyi tympani
5. Pelvis
a. Inspeksi : Nampak ada luka grade III dengan luas 0,5%
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan
6. Perineum dan rectum
Inspeksi : Nampak ada bekas luka disekitar rectum.
7. Genitalia
a. Inspeksi : Nampak ada luka bakar grade III.
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area sekitar luka bakar.
8. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2 detik.
b. Keadaan injury : Nampak ada luka bakar pada daerah
1) Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas I %.
2) Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas I %.
3) Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2 %.
4) Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 1,5%.
9. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya tetapi
tidak mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 3 3
3 3
E. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 20-08-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2.3 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 20-08-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 26.72 4.00-10.00 103/mm3


RBC 2.56 4.50-6.50 106/mm3
HGB 7.6 13.0-17.0 g/dl
HCT 22.4 40-54 %
MCV 87.5 80-100 µm3
MCH 29.7 27.0-32.0 pg
MCHC 33.9 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 11.0-16.0 %
RDWsd 40.9 39-52 µm3
PLT 279 150-500 103/mm3
MPV 10.7 6.0-11.0 µm3
PCT 0.30 0.150-0.500 %
PDW 11.9 11.0-18.0 %
Kesan/Saran:
a. Leukositosis
b. Anemia
F. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Tidak ada
G. PENGOBATAN :
1. Infus RL 28 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
4. Ranitidine 50 mg/12 jam /intravena
5. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
6. Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn “P”
No. RM : 85 31 13
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan kiri dan
genetalia.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit
DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 150 x/menit
Pernapasa : 21 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan dan kiri,
tangan kanan kiri dan genetalia.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
Faktor resiko :
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) Resiko ketidakefektifan
b. Pasien mengalami anemia (RBC 2.56 106/mm3, HGB 7.6 gr/dl) perfusi jaringan perifer

DS :
Pasien mengatakan ada luka pada kedua pergelangan Kerusakan Integritas
tangan, paha dan skrotum. Kulit
DO :
Nampak luka bakar pada daerah :
a. Tangan kanan: Luka bakar grade III dengan luas I %.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas I %.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2 %.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 1,5%.
e. Genetalia : luka bakar grade III
Faktor Resiko :
a. Luka masih basah Risiko Infeksi
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 26,72 10^3/uL)
c. Pasien mengalami hipoalbuminemia (Albumin : 2,3 g/dL)
d. Post operasi debridement luka <40%
e. Luka pada tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas
I %.
f. Luka pada tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas
I %.
g. Luka pada paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas
2 %.
h. Luka pada paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas
1,5%.
i. Luka pada genetalia : luka bakar grade III

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut b/d agen cidera 20-08-2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan 20-08-2018
perifer b/d penurunan suplai darah
keperifer (anemia)
Domain 4 : Aktivitas/Latihan
Kelas 4 : Respons kardiovaskular /
pulmonal
Kode : 00228
3. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan 20-08-2018
turgor kulit
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
4. Resiko infeksi 20-08-2018
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1400. Manajemen Nyeri
Dibuktikan dengan: jam, maka diharapkan pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
DS : a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Pasien mengeluh nyeri dibuktikan oleh indikator : 4 (ringan), dan 5 ketidaknyamanan.
P : Nyeri akibat luka bakar listrik (tidak ada). 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Q : Seperti ditusuk-tusuk b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik,
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan kiri yang dibuktikan oleh indkator sebagai berikut : 4 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dan genetalia. (sering), dan 5 (selalu). presipitasi.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit Kriteria Hasil: 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
DO : a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
a. Tanda – tanda vital : (sedang) menjadi skala 2-1 (ringan). hangat.
Tekanan Darah : 100/60 mmHg b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
Nadi : 150 x/menit individual yang efektif penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
Pernapasa : 21 x/menit c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 2210. Pemberian Analgesik
Suhu : 36,7 ºC mampu menggunakan teknik nonfarmakologi Aktivitas Keperawatan:
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 1. Cek adanya riwayat alergi obat
timbul d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan menggunakan manajemen nyeri. Intramuskular atau per Oral)
dan kiri, tangan kanan kiri dan genetalia. e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi 3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah.
2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 2660. Manajemen sensasi perifer
penurunan suplai darah ke perifer (anemia). jam, diharapkan : Aktivitas keperawatan:
Dibuktikan dengan ; a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang 1. Kaji warna dan suhu kulit
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
b. Pasien mengalami anemia (RBC 2.56 10 /mm3, 6
dari kisaran normal – tidak ada devisiasi dari perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
HGB 7.6 gr/dl) kisaran normal) pengisian kapiler dan warna kulit.
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407), 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
yang dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi bawah
ringan dari kisaran normal – tidak ada devisiasi 4. Pantau status hidrasi
dari kisaran normal) 5. Pantau hasil laboratorium
Kriteria hasil : 6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik perifer
b. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin
c. Tidak terjadi anemia Aktivitas kolaboratif :
7. Kolaborasi pemberian transfuse darah
3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3520. Perawatan Luka
gangguan turgor kulit. jam, pasien diharapkan : Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan : a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Primer 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
DS : (1102), yang dibuktikan dengan indicator sebagai pertahankan maksimum aseptic selama
Pasien mengatakan ada luka pada kedua berikut: (4-5 = besar-sangat besar) proses tindakan perawatan luka
pergelangan tangan, paha dan skrotum. Kriteria Hasil: 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
DO : a. Persentase kesembuhan area luka bakar cara menggunting dan membasahi dengan
Nampak luka bakar pada daerah : meningkat cairan saline atau air

a. Tangan kanan : Luka bakar grade III b. Pertumbuhan jaringan granulasi meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.

dengan luas I %. c. Menunjukkan pemahaman dalam proses 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera kebutuhan
dengan luas I %. berulang 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan

c. Paha kanan : Luka bakar grade III d. Warna dasar luka pink (epitelisasi) tekanan
e. Tidak ada eritema disekitar luka 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
dengan luas 2 %.
proses penyembuhan luka.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
dengan luas 1,5%.
agar tetap kering
e. Genetalia : luka bakar grade III
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan

4 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor resiko : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 6540 : Kontrol infeksi
a. Luka masih basah 24 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: a. Status imunitas meningkat 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
26,72 10^3/uL) b. Pengendalian resiko; proses infeksius sistemik lokal
c. Pasien mengalami hipoalbuminemia Kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
(Albumin : 2,3 g/dL) a. Menunjukkan peningkatan albumin kegiatan perawatan pasien
d. Post operasi debridement luka <40% b. Jumlah sel darah putih dalam batas normal (4-10 3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
e. Luka pada tangan kanan : Luka bakar 10^3/uL) gejala infeksi

grade III dengan luas I %. c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi 4. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,

f. Luka pada tangan kiri : Luka bakar kemerahan)


Aktivitas kolaboratif :
grade III dengan luas I %.
1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diit
g. Luka pada paha kanan : Luka bakar
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
grade III dengan luas 2 %.
h. Luka pada paha kiri : Luka bakar
grade III dengan luas 1,5%.
i. Luka pada genetalia : luka bakar grade
III
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn “P”


No. RM : 88 31 13
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Nyeri Akut Selasa, 21 Agustus 21.05 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 05.30 wita
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis. S:
21.10 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan
dan faktor presipitasi. seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, nyeri Windawati
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di bertambah berat jika pasien bergerak
paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan O:
seperti ditusuk-tusuk yang terus hilang timbul jika a. Skala 3 (ringan).
pasien bergerak. b. Pasien nampak meringis
21.15 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi c. Tanda – tanda vital : TD : 110/76, nadi : 108
napas dalam. x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36,3OC.
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30
dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
perlaha-lahan lewat mulut belum teratasi)
23.00 4. Penatalaksanaan pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 mg/8 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jam/intravena. termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
05.10 5. Melakukan pemeriksaan vital sign frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil : TD : 110/76 mmHg, nadi : 108, pernapasan : 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
20x/menit, suhu : 36,3oC relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Selasa, 21 Agustus 21.20 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 05.35 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan suhu kulit S:
perfusi jaringan teraba hangat. O:
Windawati
perifer 21.22 2. Mengkaji sirkulasi perifer a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) b. Membrane mukosa kering
21.25 3. Memantau status hidrasi c. Turgor kulit tidak elastic
Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, d. Pasien mengalami anemia RBC 2.56 106/mm3,
membarn mukosa kering, turgor kulit tidak elastis HGB 7.6 gr/dl
21.30 4. Memantau hasil laboratorium A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
6
Hasil : Pasien mengalami anemia RBC 2.56 10 /mm3, menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
HGB 7.6 gr/dl jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil laboratorium
5. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Resiko infeksi Selasa, 21 agustus 22.35 1. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 05.35 wita
2018 infeksi S :-
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang O:
tanda-tanda infeksi a. Pasien tidak demam dengan suhu 36,3oC.
22.38 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem, b. Luka masih basah
kemerahan) c. Luka bakar pada paha, tangan dan genetalia
Hasil : Pasien tidak demam dengan suhu 36,3oC. Luka d. WBC 26.72 103/mm3
masih basah e. Albumin 2.3 gr/dl
22.57 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
perawatan pasien menit resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub P:
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
23.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic perawatan pasien
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan 2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
metronidazole 500 gr/intravena local
3. Anjurkan klien untuk istrhat yang cukup
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
5. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi.
6. Batasi jumlah pegunjung
7. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “P”


No. RM : 88 31 13
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Nyeri Akut Rabu, 22 Agustus 14.10 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 15.35 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas S:
dan faktor presipitasi. Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan
paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, nyeri Windawati
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 3 bertambah berat jika pasien bergerak
(ringan). Pasien nampak meringis. O:
14.15 2. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi a. Skala 3 (ringan).
napas dalam. b. Pasien nampak meringis
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam c. Tanda – tanda vital : TD : 124/80 mmHg, nadi :
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung 99, pernapasan : 20x/menit, suhu : 37,2oC.
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 28
nyerinya berkurang setelah relaksasi menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
14.20 3. Mengatur posisi yang nyaman belum teratasi)
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler P : Lanjutkan intervensi
15.00 4. Penatalaksanaan pemberian obat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
mg/intravena. frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
15.10 5. Melakukan pemeriksaan vital sign 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
Hasil : TD : 124/80 mmHg, nadi : 99, pernapasan : relaksasi napas dalam.
o
20x/menit, suhu : 37,2 C 3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Rabu, 22 Agustus 14.23 1. Mengkaji sirkulasi perifer Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 14.43 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) S:
perfusi jaringan 14.25 2. Memantau status hidrasi O:
Windawati
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
membarn mukosa kering, turgor kulit tidak elastis b. Membrane mukosa kering
14.27 3. Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer c. Turgor kulit tidak elastic
Hasil : Telah diajarkan cara mengerakkan jari-jari tangan d. HGB 8.1 gr/dl
dan kaki secara perlahan-lahan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15
14.35 4. Memantau hasil laboratorium menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
6
Hasil : Pasien mengalami anemia RBC 2.56 10 /mm3, jaringan perifer belum teratasi
HGB 8.1 gr/dl P : Lanjutkan intervensi
14.40 5. Penatalaksanaan pemberian transfuse darah 1. Kaji warna dan suhu kulit
Hasil : Telah diberikan transfuse darah PRC I bag 2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Kerusakan integritas Rabu, 22 Agustus 14.45 1. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar Rabu, 22 Agustus 2018, jam 14.55 wita
jaringan 2018 tetap kering dan bersih S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan pergelangan tangan, paha dan skrotum
dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien. O:
14.47 2. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam Nampak luka bakar pada daerah :
Hasil : Kelurga pasien mengatakan takut melalukan a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
mobilisasi karena pasien merasa kesakitan jika bergerak luas I %.
14.50 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan
kemerahan luas I %.
Windawati
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan
kanan, tangan kiri dan scrotum yang tertutup verban dan luas 2 %.
terdapat pembekakan pada area tangan yang diverban. d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan
luas 1,5%.
e. Genetalia : luka bakar grade III
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
5 menit masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama proses
tindakan perawatan luka
2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
cara menggunting dan membasahi dengan cairan
saline atau air
3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar
tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan

Resiko infeksi Rabu, 22 agustus 14.58 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Rabu, 22 Agustus 2018, Jam 19.20 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub O: Windawati
o
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,2 C.
15.00 2. Penatalaksanaa pemberian antibiotic b. Luka masih basah
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan c. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 14.73
metronidazole 500 gr/intravena 10^3/uL)
15.10 3. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik d. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan
local kanan, tangan kiri dan scrotum grade III
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20
kanan, tangan kiri dan scrotum grade III menit resiko infeksi belum teratasi
15.13 4. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi P:
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 14.73 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
10^3/uL) perawatan pasien
19.00 5. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
(demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn “P”


No. RM : 88 31 13
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Nyeri Akut Kamis, 23 Agustus 09.40 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Kamis, 23 Agustus 2018, Jam 13.00 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, S:
kualitas dan faktor presipitasi. Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan
paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, nyeri Windawati
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 4 bertambah berat jika pasien bergerak
(sedang). Pasien nampak meringis. O:
09.45 2. Mengatur posisi yang nyaman a. Skala 4 (sedang).
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler b. Pasien nampak meringis
09.50 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi c. Tanda – tanda vital : TD : 120/60 mmHg, nadi :
napas dalam. 105, pernapasan : 21x/menit, suhu : 36,5oC.
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 18
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa belum teratasi)
nyerinya berkurang setelah relaksasi P : Lanjutkan intervensi
09.52 4. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
Hasil : Pasien dapat mengerti yang dijelaskan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
12.00 5. Melakukan pemeriksaan vital sign 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
Hasil : TD : 120/60 mmHg, nadi : 105, pernapasan : relaksasi napas dalam.
o
21x/menit, suhu : 36,5 C 3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko Kamis, 23 Agustus 10.10 1. Mengkaji sirkulasi perifer Kamis, 23 Agustus 2018, Jam 13.30 wita
ketidakefektifan 2018 Hasil : Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal) S:
perfusi jaringan 10.12 2. Memantau status hidrasi O:
Windawati
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 70-80 cc tapi sering, a. Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal)
membarn mukosa lembab, turgor kulit elastis b. Membrane mukosa lembab
10.15 3. Mengajurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer c. Turgor kulit elastic
Hasil : Pasien mampu mengerakkan jari-jari tangan dan d. HGB 10.9 gr/dl (normal)
kaki secara perlahan-lahan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20
10.20 4. Memantau hasil laboratorium menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
6
Hasil : Pasien mengalami anemia RBC 2.56 10 /mm3, jaringan perifer teratasi
HGB 10.9 gr/dl P : Pertahankan intervensi
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Resiko infeksi Kamis, 23 Agustus 10.30 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Kamis, 23 Agustus 2018, Jam 13.45 wita
2018 perawatan pasien S :-
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub O:
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi a. Luka masih basah
10.32 2. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 17.66
infeksi 10^3/uL)
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15
Windawati
tanda-tanda infeksi menit resiko infeksi belum teratasi
10.37 3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi P:
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 17.66 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
10^3/uL) perawatan pasien
12.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena infeksi
12.30 5. Membatasi jumlah pengunjung 3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
Hasil : Pengunjung hanya boleh masuk 2 orang. (demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI IV

Nama Pasien : Tn “P”


No. RM : 88 31 13
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Kerusakan integritas Jumat, 24 Agustus 08.30 1. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan Jumat, 24 Agustus 2018, Jam 10.30 wita
jaringan 2018 maksimum aseptic selama proses tindakan perawatan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
luka pergelangan tangan, paha dan skrotum
Hasil : Perawat memakai APD yang on dan steril O:
08.35 2. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara Nampak luka bakar pada daerah :
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
air luas I %.
Hasil : Verban dibuka secara perlahan dan disirami air b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas
agar pasien tidak merasa kesakitan I %.
Windawati
08.45 3. Memonitor warna dasar luka dan luas luka c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas
Hasil : Luka masih basar, warna nampak pucat dan 2 %.
terdapat jaringan nekrotik. Nampak luka bakar pada d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas
daerah : 1,5%.
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas I%. e. Genetalia : luka bakar grade III
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas I%. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
c. Paha kanan: Luka bakar grade III dengan luas 2%. 60 menit masalah kerusakan integritas
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 1,5%.
jaringan belum teratasi
e. Genetalia : luka bakar grade III P : Lanjutkan intervensi
08.50 4. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan. 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
Hasil : Luka dibersihkan dengan cairan Nacl 0,9% pertahankan maksimum aseptic selama proses
09.00 5. Mengaplikasikan agen topical pada luka, sesuai tindakan perawatan luka
kebutuhan 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
Hasil : Luka telah diberikan salep sulfad cara menggunting dan membasahi dengan cairan
09.05 6. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan saline atau air
Hasil : Telah dibalut dengan kassa dan verban elastis 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
yang tidak terlalu ketat 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
09.30 7. Mengajurkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar kebutuhan
tetap kering dan bersih 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien. proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar
tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan

Nyeri Akut Jumat, 24 Agustus 11.10 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif Jumat, 24 Agustus 2018, Jam 13.25 wita
2018 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, S:
kualitas dan faktor presipitasi. Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan
paha, tangan dan scrotumnya, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul. Windawati
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 7
(berat). Pasien nampak meringis kesakitan. O:
10.15 2. Penatalaksanaan pemberian obat d. Skala 7 (berat).
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 e. Pasien nampak meringis kesakitan
mg/intravena f. Tanda – tanda vital : TD : 135/90 mmHg, nadi :
10.20 3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi 115, pernapasan : 22x/menit, suhu : 36,7oC.

dengan bercerita. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30

Hasil: Klien bercerita dengan saudaranya untuk menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut

mengalihkan nyeri yang dialami. Dan merasa nyerinya belum teratasi)

berkurang saat bercerita P : Lanjutkan intervensi


10.25 4. Mengatur posisi yang nyaman 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
12.05 5. Melakukan pemeriksaan vital sign frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

Hasil : TD : 135/90 mmHg, nadi : 115, pernapasan : 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik

22x/menit, suhu : 36,7oC relaksasi napas dalam.


3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

Resiko infeksi Jumat, 24 Agustus 12.10 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan Jumat, 24 Agustus 2018, Jam 13.30 wita
2018 perawatan pasien S :-
Windawati
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub O:
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi a. Luka masih basah
12.13 2. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 14.73
local 10^3/uL)
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan c. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan
kanan, tangan kiri dan scrotum grade III kanan, tangan kiri dan scrotum grade III
12.15 3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 14.73 menit resiko infeksi belum teratasi
10^3/uL) P:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
(demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic