ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.

W DENGAN MASALAH
HALUSINASI DENGAR DI RUANG CITRO ANGGODO
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
MOHAMMAD MUALIM

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Ny. W DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG CITRO ANGGODO RSJD Dr. AMINO
GONDOHUTOMO SEMARANG

Identitas Klien
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Batang
Agama : Islam
Tanggal dirawat : 19 Agustus 2016
Tanggal pengkajian : 07 September 2016
Ruang Rawat : Citro Anggodo
Diagnosa medis : sizofrenia paranoid
II. PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Tn. T
Hubungan : Orang Tua
Alamat : Batang

Alasan Masuk / Keluhan Utama

Keluarga mengatatakan sebelum masuk rumah sakit klien susah tidur,
sering menyendiri dikamar, bicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab.
Faktor Predisposisi
1 tahun yang lalu klien baru rawat inap di RSJD Amino Gondohutomo
Semarang dan 8 bulan yang lalu klien menolak minum obat dan menolak
kontrol, 5 bulan yang lalu klien sering marah-marah, tertawa dan bicara
sendiri, 2 hari yang lalu klien sering marah- marah tanpa sebab, gedor- gedor
pintu ,mengancam keluarga, komunikasi kurang, sering menyendir dikamar,
 mondar mandir dan mendengar bisikan suara – suara yang mirip dengan suara
mantan suaminya mengejek dan menyuruh-nyuruhnya.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti di
alami klien dan klien mengatakan tidak mengalami riwayat kejang trauma
kepala dan panas, keluarga klien mengatakan tidak ada kekerasan dalam
keluarganya.

Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N: 80x/mnt S: 36,80C
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala :Rambut pendek, warna hitam, bersih, tidak ada jejas
dan nyeri tekan.
Wajah :Tidak terdapat jejas di bagian wajah.
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola
mata berwarna hitam.
Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan
pengeluaran cairan dari hidung.
Mulut : Bersih dan tidak ada jejas.
Thorax : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: pengembangan dada kanan dan kiri simetris,
taktil fremitus kanan dan kiri sama
Pe: resonan
A: suara nafas vesikuler
Jantung : I: bersih, tidak ada lesi
Pa: Ictus cordis pada ICS 5 tak tampak
Pe : Redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2 lup dup

Abdomen : I: bersih, tidak ada lesi, warna sawo matang

A : bising usus 10 x/menit
 Pa: tidak ada nyeri tekan pada kwadran atas dan
bawah
Pe: timpani
Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat
kelemahan.Kekuatan otot: kanan 5, kiri 5.
Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat
kelemahan.Kekuatan otot: kanan 5, kiri 5.
Integumen : ada jejas pada wajah, turgor kulit < 2 detik dan
kulit lembap, warna kulit sawo matang.
Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.
Masalah keperawatan : -

Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien
= Meninggal (Lk)
= Meninggal (Pr)

 Klien merupakan anak yang ke 1 dan klien sudah berkeluarga

  Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
 Menurut keluarga, klien tertutup apabila punya masalah tidak
diceritakan kepada keluarga
 Klien mulai menutup diri, tidak mau ke masjid lagi semenjak
mempunyai gangguan jiwa.
 Apabila klien menasehati adiknya dianggap klien tidak sehat
 Klien tinggal bersama orangtuanya
 Pengambilan keputusan oleh orang tua klien.
 Kebutuhan ekonomi ditanggung oleh klien dan dibantu oleh orang tua
Masalah keperawatan : ketidak efektifan koping keluarga.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur dengan bentuk dan fungsi tubuhnya.
Klien bersyukur masih diberi kesehatan yang sekarang dibandingkan orang
yang sakit jiwa lainnya.
Masalah Keperawatan : -
a. Identitas diri
Nama klien Ny. A, Alamat : Rembang. Klien berjenis kelamin perempuan,
sebenarnya klien adalah seorang guru dan mempunyai seorang suami
tetapi dikeluarganya terjadi masalah sehingga klien merasa tidak dihargai
di keluarganya. Sehingga klien hanya di rumah saja.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
b. Peran diri
Peran klien sebagai seorang kakak. Klien yang membimbing adik-adiknya.
Usia klien 14 tahun masuk usia pubertas. Kondisi klien yang belum
mempunyai anak, tidak mempengaruhi hubungannya terhadap orang lain.
Klien di masyarakat berperan sebagai anggota masyarakat yang baik dan
taat terhadap peraturan di desanya. Namun sekarang klien jarang
mengikuti pengajian di masjid.
Masalah keperawatan : -
 c. Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien ingin kembali ke rumah hidup
bersama keluarga dan masyarakat. Klien berharap cepat sembuh dan bisa
pulang.
Masalah keperawatan : -
d. Harga diri
Klien kadang merasa dikucilkan dan tidak dianggap oleh keluarganya dan
tetangganya, sehingga klien enggan untuk ke masjid lagi. Klien hanya
melakukan aktivitasnya di rumah saja.
Masalah keperawatan : -
3. Hubungan social
Klien mengatakan selama sakit klien selalu menyendiri, jarang bergaul
dengan tetangga, sering melamun. Klien kurang aktif dalam kegiatan
masyarakat, klien jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain,
bila diajak bicara tidak peduli, senang menyendiri dan mengurung diri
dikamar. Orang paling dekat dengan klien dalam keluarga adalah ayahnya.
Selama di rumah sakit klien suka menyendiri, berdiam diri dikamar bila
keluar kamar hanya sebentar. Klien tidak mau sekamar dengan klien lain.Tapi
masih mau berkumpul dengan teman walaupun hanya sebentar. Hambatan
berhubungan dengan orang lain adalah klien sering menyendiri dikamar atau
sering menghabiskan waktu sendiri didalam kamar.
Masalah keperawatan : isolasi sosial:menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien dirumah jarang
melakukan ibadah..
b. Kegiatan beribadah: Klien jarang melakukan ibadah
Masalah Keperawatan : -
Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, bersih, berpakaian dengan tepat, berganti
pakaian 2 kali sehari, cara berjalan lambat.
Masalah Keparawatan : -
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan
perawat, cara bicara klien jelas dan terarah
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Klien tidak ada masalah dengan motoriknya baik dalam keadaan
diam maupun beraktivitas.
Masalah keperawatan:-
4. Alam perasaan
Klien mengatakan “Gelisah menunggu jemputan orang tuanya dan
ingin cepat pulang”.
Masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita
tentang penyakit serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan
ekspresi wajah sedih dan cenderung menutupi masalahnya.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata klien berfokus pada lawan bicara,
klien mau menerima pendapat orang lain.
Masalah keperawatan :-
7. Persepsi
Klien mengatakan “klien sering mendengar suara-suara yang mirip
dengan suara mantan suaminya yang mengejek dan menyuruh-nyuruhnya
dan mengganggunya di setiap klien sendiri maupun pada waktu mau
tidur pada malam hari. Frekuensi halusinasi terjadi terkadang sampai 5
 kali dalam sehari dan terkadang tidak menentu. Halusinasi didengarnya
saat klien sendirian, saat mengalami halusinasi klien merespon halusinasi
tersebut dengan diam dan mondar-mandir seperti kebingungan.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi :
halusinasi Pendengaran.
8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Pembicaraan sering
diulang-ulang namun selama berinteraksi dengan perawat klien bisa
umpan balik.
Masalah keperawatan :-
9. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang
dirasakan
Masalah keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak tegang, pandangan mata tidak focus, sering.
Orientasi tempat : tetapi klien mengetahui kalau saat ini di RSJD Dr.
Amino Gondohutomo. Klien mampu mengenali siapa yang mengajak
bicara yaitu perawat.
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik, klien dapat mengingat tahun
lahir, kejadian masa lalunya. Data ingat jangka pendek klien cukup baik,
Klien dapat mengingat kegiatannya sehari-hari.
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi & berhitung
Konsentrasi klien fokus. Klien dapat menghitung umur klien
(mengurangi tahun sekarang dengan tahun lahir klien). Klien dapat
berhitung mundur dari angka 50,49,48...... dan seterusnya. Klien mampu
berkonsentrasi dengan baik yang dpakktikan dengan klien mampu
mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan dengan
 perawat. Klien mampu berhitung penjumlahan sederhana.klien dapat
menjawab pertanyaan perhitungan 25+15 = 40.
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan
pilihan mau istirahat atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien
mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa karena sering marah-
marah sendiri dan sulit tidur dan sering menyendiri dikamar.
Masalah keperawatan : -

Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien makan
dengan menggunakan sendok. Klien mampu membersihkan alat-alat
makannya.
Masalah Keperawatan : -
b. BAB/BAK
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai,
membersihkan diri dan merapikan pakainnya sendiri.
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Sebelum di RS, klien mandi 2x sehari, rapi dan bersih.
Selama di Rumah Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Setelah
masuk RS klien mandi 2 kali sehari karena klien mampu mandi, sikat
gigi, gunting kuku secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -
 d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian
sesuai dengan pasangannya, merapikan rambut sendiri.
Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 8
jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Namun klien
malam terkadang bangun sebentar kemudian sholat dan tidur lagi. klien
akan tidur jika merasa ngantuk, klien tidak pernah tidur siang dengan
alasan tidak ngantuk.
Masalah Keperawatan : -
Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah, Klien hanya diam dan tidak mau
cerita kepada orang lain.
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien mengatakan kalau di rumahnya, klien merasa didiamkan
oleh keluarganya, dan tetangganya.
Masalah keperawatan : masalah berhubungan dengan lingkungan
(keluarga).
Pengetahuan
Klien mengetahui sakit apa yang sebenarnya dialami oleh klien,
bagaimana cara mengatasinya. Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri.
Masalah keperawatan : -
Aspek Medik
1. Diagnosa Medik :
2. Terapi medik :
 Rispiridon 2x2 mg
 Merlopam 1x2 mg
L. Analisa Data
No Data Focus Masalah
1 Data Subyektif : Perubahan persepsi sensori
• Klien mengatakan sering : halusinasi pendengaran
mendengar suara- suara yang mirip
dengan suara suaminya mengejek
dan menyuruh-nyuruhnya dan
mengganggunya.
• Seringnya suara itu muncul pada
malam hari sewaktu mau tidur atau
pada waktu sedang sendiri.
• Frekuensi kuang lebih 5 kali sehari
dan terkadang tidak menentu. saat
mengalami halusinasi klien
merespon halusinasi tersebut
dengan diam dan mondar-mandir
seperti kebingungan
Data Obyektif:
• Pembicaraan klien pelan, klien
kooperatif, klien kelihatan tegang.

2 Data Subyektif : Isolasi social: menarik diri

• Klien mengatakan selama sakit klien
selalu menyendiri, jarang bergaul
dengan tetangga, sering melamun.
Data Obyektif:
• Klien kurang aktif dalam kegiatan
masyarakat. klien jarang
berkomunikasi dengan anggota
keluarga yang lain, bila diajak
 bicara tidak peduli, senang
menyendiri dan mengurung diri
dikamar.
• Klien tampak bingung sering
menyendiri dan melamun.
3 Data Subyektif: Resiko mencederai diri
• Klien menyatakan sewaktu dirumah sendiri, orang lain dan
bicara kacau dan sering marah- lingkungan.
marah karena klien merasa jengkel
bila mendengar suara-suara yang
mirip dengan suara mantan
suaminya yang mengejek atau
menyuruh – nyuruhnya.
• Klien merasa wajar saja mendengar
suara tersebut dan mengikuti suara-
suara tersebut.
Data Obyektif:
• Klien tampak bingung, gelisah,
tegang dan seperti dikendalikan
oleh suara-suara yang didengarnya.
• Klien terlihat mondar-mandir
dengan pandangan mata kosong.

M. Masalah Keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
b. Isolasi sosial : menarik diri
c. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
 N. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran core problem

Isolasi sosial : menarik diri

O. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendegaran
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W Nama Mahasiswa : Mohammad Mualim

Ruang : Citro Anggodo NIM : 1608087

No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Diagnosa Dan Terapi

Medis
1 Halusinasi Gangguan Afektif
Terapi Keperawatan Bipolar. EPSP Depresi
SP Pasien Terapi Medis
SP 1 1. Rispiridon 2x2 mg
2. Identifikasi halusinasi : isi, 2. Merlopam 1x2 mg
frekuensi waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
3. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi : menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
4. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
5. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar :
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
 minum obat
SP 3
15. Evaluasi kegiatan menghardik dan
obat. Berikan pujian
16. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
17. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan menghardik,
obat dan bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk melatih menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
2 Isolasi Sosial
Terapi Keperawatan
SP Pasien
SP 1
1. Identifikasi penyebab isolasi social
: siapa yang serumah, siapa yang
dekat, yang tidak dekat, dan apa
sebabnya
2. Keuntungan punya teman dan
bercakap-cakap
3. Kerugian tidak punya teman dan
tidak bercakap-cakap
4. Latih cara berkenalan dengan
 anggota keluarga
5. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan
SP 2
1. Evaluasi kegiatan berkenalan
(beberapa orang) berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian (latih 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan 2-3 orang
tetangga atau tamu, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan (beberapa orang) &
bicara saat melakukan dua
kegiatan harian. Berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian (2
kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan 4-5
orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan bicara saat melakukan
empat kegiatan harian. Berikan
pujian
2. Latih cara berbicara social :
 belanja ke warung, meminta
sesuatu, menjawab pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan berkenalan >5 orang,
berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian dan sosialisasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. W Nama Mahasiswa : Mohammad Mualim

Ruang : Citro Anggodo NIM : 1608087

Hari, Tgl/jam Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Rabu , Data Subyektif: S: klien mengatakan mau untuk
07 Sep 2016 klien mengatakan mendengar berbincang-bincang dan
10.00 suara-suara seperti suara mantan melakukan latihan cara
suaminya yang mengejek dan mengontrol halusinasi dengan
menyuruh-nyuruhnya. menghardik
Data Obyektif: O: Klien tampak kurang
• Klien kontak mata dengan berkonsentrasi dan belum mampu
lawan bicara kurang. melakukan latihan dengan
• Klien tidak mampu jika diajak menghardik
bicara terlalu lama dan A: klien belum mampu
biasanya klien memejamkan melakukan latihan dengan
matanya dan tampak tegang. menghardik
• Tampak bingung dan tidak P: ulangi SP 1 : cara mengontrol
terfokus halusinasi dengan menghardik
• Saat berbicara klien tampak K:
bingung. 1.anjurkan klien untuk latihan
• Klien belum mampu manghardik
mengontrol Halusinasi dengan 2. Masukkan kedalam jadwal
menghardik kegiatan harian
• Klien mau untuk memasukkan
jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik.
Diagnose keperawatan:
1. Halusinasi
Tindakan keperawatan:
 1. Menyapa klien dengan ramah
sambil berjabat tangan.
2. Memperkenalkan diri sambil
menanyakan nama,alamat
dan apa yang dirasakan.
3. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya.
4. Membantu klien mengenal
halusinasinya.
5. Menanyakan tentang isi,
frekwensi,durasi, respond
dan perasaan saat timbul
halusinasi.
6. Menyakan klien apakah mau
menggunakan cara yang
diajarkan .
7. Mendiskusikan dengan klien
cara mengontrol halusinasi.
8. Mengajari klien cara
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik.
9. Memasukan dalam jadwal
harian.
Kamis , Data Subyektif: S: Klien mengatakan sudah
08 Sep 2016 “selamat pagi Ny. W, saya melakukan teknik menghardik
10.00 rasakan hari ini biasa-biasa saja tapi hanya 1 kali saja dan
bu, sudah saya lakukan tapi terkadang lupa caranya.
cuma sekali bu, gimana ya bu , O:
saya juga kadang lupa, gimana 1. Klien tampak focus, kontak
kalau saya diajarin lagi” mata dengan lawan bicara
 Data Obyektif: terarah
1. Klien tamibu focus, kontak 2. Klien mampu melakukan
mata dengan lawan bicara latihan cara mengontrol
terarah. halusinasi dengan menghardik
2. Klien mampu melakukan A: Klien mampu melakukan
latihan cara mengontrol latihan cara mengontrol halusinasi
halusinasi dengan dengan menghardik
menghardik P: lanjutkan SP 2
Diagnosa Keperawatan 1. Latihan cara mengontrol
Halusinasi halusinasi dengan obat
Tindakan Keperawatan K:
1. Mengevaluasi latihan yang 1.anjurkan klien latihan cara
sudah dijadwalkan pada hari dengan obat
sebelumnya 2. Masukkan kedalam jadwal
2. Latihan cara mengontrol kegiatan harian
halusinasi dengan
menghardik.

Jumat , Data Subyektif: S: Klien mengatakan sudah bisa

09 Sep 2016 “selamat pagi Ny. W, yang saya melakukan cara mengontrol
10.00 rasakan hari ini saya lebih halusinasi dengan menghardik
tenang bu, sudah saya lakukan namun cara latihan yang ke dua
kalau denger suara2 tapi kok belum mampu sepenuhnya
masih ada bu ya, iya mau bu O:
diajarin lagi yg cara kedua” 1. Klien tampak focus, kontak
Data Obyektif: mata dengan lawan bicara
1. Klien tampak focus, kontak terarah
mata dengan lawan bicara 2. Klien mampu melakukan
terarah latihan cara mengontrol
2. Klien mampu melakukan halusinasi dengan menghardik
latihan cara mengontrol 3. Klien belum mampu
halusinasi dengan melakukan latihan cara
menghardik mengontrol halusinasi dengan
3. Klien belum mampu minum obat
melakukan latihan cara 4. Klien tampak memasukkan
mengontrol halusinasi jadwal kegiatan cara
dengan minum obat mengontrol halusinadi dengan
Diagnosa Keperawatan menghardik dan minum obat
Halusinasi A: Klien belum mampu
Tindakan Keperawatan melakukan latihan cara
SP2 mengontrol halusinasi dengan
1. Evaluasi kegiatan minum obat
menghardik P: ulangi SP 2
2. Latihan cara mengontrol 1. Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan minum halusinasi dengan obat
obat K:
3. Memasukkan jadwal kegiatan 1.Anjurkan klien latihan cara
dengan obat
2.Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian