TUGAS METODOLOGI KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN

Disusun oleh :

Kelompok 4/ Gathotkaca 1
Erlen Tri Yuliana
Ayuni
Tutut
Hukama
Yufita
Bangun
Sintya
Ulfa Nafi’atuzzakiyah

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN MAGELANG
2016/2017
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahman
rahim-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Semoga sholawat
dan salam tetap tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah memberikan ketauladanan
dalam peri kehidupan yang sempurna menuju kebahagiaan dunia dan akhirat.
Penulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dikarenakan
keterbatasan pengetahuan penulis. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan
demi kemajuan penulis.
Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari motivasi dan jasa dari beberapa pihak. Oleh
sebab itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada :
1. Ibu Tulus P.H yang meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam
menyelesaikan makalah ini.
2. Orang tua tercinta, serta teman-temanku yang tak henti-hentinya memberikan bantuan
moril dan spriritual sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini.
3. Serta semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan makalah ini yang
tidakbisa penulis sebutkan satu persatu.
Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan para
pembaca pada umumnya, dalam menambah Khasanah ilmu pengetahuan. Amin.

Magelang, Oktober 2016

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................................... 2

Daftar Isi .................................................................................................................... 3
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang ................................................................................................... 4
B. Tujuan ................................................................................................................ 5
C. Ruang Lingkup Masalah .................................................................................... 5
D. Metode Pengambilan Data ................................................................................. 5
Bab II Pembahasan
A. Konsep Dasar Penyakit ....................................................................................... 6
B. Asuhan Keperawatan ......................................................................................... 11
Bab III Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian ............................................................................................................ 15
B. Data Fokus ............................................................................................................ 19
C. Pohon Masalah ..................................................................................................... 20
D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Nanda) ........................................ 21
E. Implementasi dan evaluasi .................................................................................... 21
BAB IV Pembahasan
A. Pengkajian ..................................................................................................... 22
B. Diagnose Keperawatan ................................................................................. 23
C. Tindakan Keperawatan ................................................................................. 23
D. Evaluasi ......................................................................................................... 24
Bab V Penutup
A. Kesimpulan ................................................................................................... 25
B. Saran ............................................................................................................. 25
Daftar Pustaka

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan
sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh
semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi
tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap
positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005).

Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii

Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara
termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi
memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain,
tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan berbagai
perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina Pelayanan
Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, 2007).

Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan
jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.Pada study terbaru WHO di 14
negara menunjukkan bahwa pada negara-negara berkembang, sekitar 76-85% kasus
gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun pada tahun utama(Hardian, 2008).
Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang demikian tinggi
dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada dimasyarakat.

Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen
Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional. Sedangkan
4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan
untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat mendorong jumlah
penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat, diperkirakan
sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa
(Nurdwiyanti, 2008).

4
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran nyata tentang asuhan keperawatn jiwa pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran.
b. Membuat diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi.
c. Melakukan intervensi keperawatan kepada klien perubahan persepsi
sensori:halusinasi pendengaran.
d. Melakukan implementasi keperawatan kepada klien perubahan persepsi
sensori:halusinasi pendengaran.
e. Melakukan evaluasi keperawatan kepada klien perubahan persepsi
sensori:halusinasi pendengaran
C. Ruang Lingkup Masalah

Ruang lingkup ini dilakukan di Rumah Sakit jiwa.Dimana pembuatan makalah ini yang
akan dilihat sejauh mana halusinasi akan mempengaruhi sifat yang mal adaptif dan cara
penanggulangan atau tindakan yang akan dilakukan untuk klien. Alasan pembuatan makalah
ini karena halusinasi merupakan penyebab terbanyak pada gangguan jiwa. Makalah ini dibuat
berdasarkan hasil ovservasi di RSJ.

D. Metode Pengambilan Data

Dalam penyusunan makalah ini, kelompok menggunakan metode deskriptif, dimana

perawat hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk menggali data,
teknik yang digunakan berbagai macam di antara nya adalah :
a. Wawancara : perawat mengadakan wawancara pada klien.
b. Observasi : perawat melakukan pengumpulan data yang dilakukan dengan
pengamatan secara langsung pada prilaku klien
c. Studi kepustakaan : perawat mempelajari sumber-sumber pemeriksaan fisik yang
dilakukan secara bertahap
d. Data sekunder : perawat mengambil data dari status klien, catatan keperawatan untuk
dianalisa sebagai data yang medukung masalah klien.

5
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara
sederhana sampai suara berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap
suara atau bunyi tersebut( kliat, 2006 ).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan, mesin, barang,
kejadian alamiah dan musik dalam keaadan sadar tanpa adanya rangsangan apapun
(maramis, 2005).
Halusinasi pendengaran adalah persepsi sensorik yang keliru melibatkan panca indra
pendengaran (isaac,2002).
2. Etiologi
Menurut stuart ( 2007) faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. faktor predisposisi
1) biologis
abnormalitas perkembangan syaraf berhubungan dengan respon neorologis
yang maladaftif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-
penelitian sebagai berikut:
 penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang
lebih luas dalam perkembangan skizofren
 beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter yang
berlebihan
 pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia.
2) Psikolagis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keaadan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.

6
 3) Sosialbudaya
Kondisiini mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan,
perang, kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi
3. Faktor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat
mengindikasi kemungkinnan kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
1) Biologis
Ganngguandalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterpretasikan.
2) Sterss lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
3) Sumberkoping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
4. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada individu yang mengalami halusinasi dengar:
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar suara.
c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan konsentrasi / perhatian.
f. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan.
j. Ketakutan.
k. Mudah tersinggung, jengkel, mudah marah.
l. Menyalahkan diri sendiri / orang lain.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian.
7
 n. Muka merah kadang pucat.
o. Ekspresi wajah tegang
p. Tekanan darah meningkat.
q. Nadi cepat.
r. Banyak keringat.
5. Jenis halusinasi
Menurutstuart (2007) halusinasi terdiri dari dua jenis:
a. Pendengaran
Mendengarsuara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara
berbentuk kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara
tentang klien, bahkan sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang
mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
b. Penglihatan
Stimulusvisual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau
menakut ksn seperti melihat monster.
c. Penghidu
Membauibau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan
yang tidak menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor,
kejang , atau dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Perabaan
Mengalaminyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makanan atau pembentukan urine.
g. Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
6. Tahapan halusinasi
a. fase I : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenang
8
 kan untuk meredakan ansietas. Disini klien tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai, menggerakan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan
asyik sendiri.
b. fase II : pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali
dan mungkin mencoba untuk mengendalikan jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat
ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernafasan dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. fase III : klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Disni klien sukar berhubungan orang lain,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada
dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan
orang lain.
d. fase IV : pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
7. Rentang respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladatif individu yang berada dalam rentang
respon neurobiologi.
a. pikiran logis : yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
b. Persepsi akurat : yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang
ada di dalam maupun diluar dirinya.
c. Emosi konsisten : yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar di
sertai banyak banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
d. Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang
belaku.
e. Hubungan sosial harmonis : yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan
antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerja sama.
f. Proses pikir kadang tergantung (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi implus
eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area

9
 tertentu diotak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami
sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang : yaitu menisfatasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
h. Perilaku atau tidak sesuai atau biasa : yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyesuaian masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sesial atau
berbudaya umum yang berlaku.
i. Perilaku aneh atau tidak biasa : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya
umum yang berlaku.
j. Menarik diri : yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
k. Isolasi sosial : menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan rentang diatas diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca
indra (pendengaran, penglihatan,penghidu,pengecapan, dan perabaan), sedangkan
klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulul panca indra walaupun
sebenarnya stimulas itu tidak ada.
8. Pohon Masalah
Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
defisit perawatan diri
Isolasi sosial : menarik diri
kurang motivasi
Gangguan konsep diri : HDR
B. Asuhan Keperawatan
a. faktor predisposisi
1) faktor perkembangan telambat
 Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan rasa aman
 usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
 usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2) faktor komunikasi dalam keluarga

10
  komunikasi peran ganda
 tidak ada komunikasi
 tidak ada kehangatan
 komunikasi dengan emosi berlebihan
 komunikasi tertutup
 orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua yang otoritas dan
komplik orang tua.
3) Faktor sosialisasi budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu
tinggi.
a. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi,
harga diri rendah, idintitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping
deskruptif.
b. Faktor biologis
Adanya kegiatan terhadap fisik, berupa: atropi otak, pembesaran Vertikel, perubahan
besar dan bentuk sel bentuk sel korteks dan limbik.
c. Faktor Genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia di turunkan melalui kromosom tertentu.
Namun demikian kromosom yang berada yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizoprenia adalah
kromosom nomor enam, dan kontribusi genetik tambahan nomor 4, 8, 5, dan 22. anak
kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah
satunya mengalami skizofrenia, sementara jika dizyote peluangnya sebesar 15%, seorang
anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka perluangnya menjadi
35% .
b. faktor presipitasi
2. Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan dan infeksi,
obat-obatan, system syaraf pusat,kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
3. Lingkungan

11
 Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan
kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktifitas sehari-hari, sukar dalam
berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja
( kurang tampil dalam berkerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat tranportasi dan
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
4. Sikap
Merasa tidak mampu( harga diri rendah), putus asa ( tidak percaya diri), merasa gagal (
kehilangan motovasi menggunakan keterampilan diri ), kehilangan kendali diri (
demonstrasi), merasa punya kekuatan berkelebihan,, merasa malang ( tidak mampu
memenuhi kebutuhan spiritual ), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun
kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, prilaku asertif, prilaku kekerasan,
ketidak adekuatan pengobatan dan ketidakadekuatan penanganan gejala.
a. Prilaku
respon prilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman,
gelisah, bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak dapat membedakan yang nyata dengan
yang tidak nyata.Prilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis
halusinasinya, meliputi:
1) Isi halusinasi
Ini dapat ditanyakan , suara apa yang didengar, apa saja yang dikatakan suara itu, jjika
halusinasi auditorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi
visual, bau apa yang tercium, jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika
halusinasi pengecap, dan apa yang diraskan dipermukaan tubuh jika halusinasii
perabaan.
2) Waktu dan frekuensi
Ini dapat ditanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali
sehari, seminggu, sebulan pengalaman halusinasi itu muncul.
3) Pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain
itu perawat perlu juga bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasikan pernyataan klien.
4) Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien, bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan klien saat mengalami halusinasi.
12
b. Mekanisme koping
1) regresi: menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2) proyeksi: menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain
3) menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
c. Masalah keperawatan
1) Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
2) Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3) isolasi sosial: menarik diri
4) Gangguan konsep diri: HDR
5) Intoleransi aktivitas
6) Difisit perawatan diri
d. Diagnosa Keperawatan
1) perubahan persepsi sensori: halusinasi
2) Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3) isolasi sosial: menarik diri
4) Gangguan konsep diri: HDR
5) Defisit perawatan diri
e. Intervensi Keperawatan
Diagnosa: risiko mencederai diri sendiri dan oranglain b.d dengan halusinasi pendengaran
Tujuan umum:
Klien tidak mencederai diri sendiri,orang lain,dan lingkungan.
Tujuan khusus:
1. klien dapat mengadakan hubungan saling percaya dengan perawat
KH : klien dapat mengungkapkan perasaannya dan keadaannya sekarang secara verbal.
Intervensi :
1). Bina hubungan saling percaya dengan klien.
2). Ciptakanlah lingkungan yang hangat dan bersahabat
3). Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan.
4). Beri pujian atas keberhasilan klien membina hubungan saling percaya
2. klien dapat mengontrol halusinasinya
KH : klien dapat menyebutkan tentang persepsi,penyebab akibat dari halusinasi,dan situasi
halusinasi,waktu,frekuensi,perasaan jika muncul halusinasi, dan mengatasinya.
Intervensi :
13
1). Lakukan kontak sesering mungkin
2). Observasi perilaku verbal dan non verbal yang b.d halusinasi.
3). Identifikasi bersama klien tentang waktu

14
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Nn. C
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonocatur Banguntapan, Bantul DIY
Suku : Jawa
Status : Belum kawin
Pendidikan : SMA
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonocatur Banguntapan, Bantul DIY
Suku : Jawa
Status : Sudah Kawin
Pekerjaan : Swasta
3. Factor Predisposisi
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan,didapatkan bahwa :
a. Orang tua klien mengatakan bahwa klien pernah berobat dan sempat dirawat di
RSJ.
b. Pengobatan klien sebelumnya tidak berhasil karena klien putus berobat.
c. Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma.
d. Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.
e. Klien mengatakan pegngalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
ketika klien kelas 2 SMA orang tua klien bercerai dan klien tidak menerima.
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,2oC
15
 Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 160 cm
Pernafasan :22x/menit
Keluhan fisik : setelah dilakukan observasi pada klien,didapat bahwa tidak terdapat
keluhan fisik.
5. Psikososial
a. Genogram
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.Klien tinggal bersama ayah dan
kedua saudaranya.Sejak kelas dua SMA karena ayah dan ibu klien bercerai.Klien
paling dekat dengan ayah klien dan yang membuat keputusan dirumah adalah ayah
klien.
b. Konsep diri
- Citra tubuh
Klien mengatakan tubuhnya biasa-biasa saja dan klien menyukai semua bagian
tubuhnya.
- Peran
Dirumah klien berperan sebagai anak.
- Ideal diri
Klien ingin punya pacar
- Harga diri
Klien mengatakan kalau pacarnya selalu menghinanya jelek dan bau,dan klien
merasa terhina karena pacar klien meninggalkannya dengan alasan klien jelek dan
buruk.
c. Hubungan sosial
- Orang yang berarti bagi klien adalah pacar klien
- Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain dan tidak pernah
mengikuti kegiatan masyarakat.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien tidak suka berbicara
dengan orang lain.
d. Spiritual
Klien adalah penganut agama islam dan mengakui bahwa Tuhan Maha Esa itu ada.
6. Status mental
a. Penampilan
Klienkurang rapi tetapi pemilihan pakaian klien sesuai
16
b. Pembicaraan
Awal pengkajian klien bisa menjawab pertanyaan dengan baik tetapi lebih dari 5
menit jawaban klien mulai inkoheren yaitu jawaban tidak sesuai dengan
pertanyaan.
c. Aktivitas motorik
Klien dapat melakukan aktivitas seperti makan,mandi, membersihkan ruangan,
dan pada saat berinteraksi dengan perawat klien tampak tenang.
d. Alam perasaan
Klien tampak gembira berlebihan dan klien merasakan ada suara yang
mengajaknya bercanda yang membuatnya tertawa sendiri.
e. Afek
Klien tampak senang jika membicarakan pacar-pacarnya tapi klien tampak marah
mengingat ayah dan ibunya yang bercerai.
f. Interaksi selama wawancara
Interaksi klien selama wawancara tidak kooperatif jika sudah lebih dari
3menit,kontak mata terlihat bahagia tanpa sebab.
g. Persepsi
Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara wanita yang
mengejeknya bau dan jelek. Suara itu muncul ketika klien sedang sendiri dan
termenung,kadang dalam sehari suara-suara itu datang 2 kali yang membuat klien
bicara-bicara sendiri melawan suara itu dan membuat klien menarik diri karena
klien merasa malu dengan ejekan suara itu. Dilain kesempatan,muncul juga suara-
suara wanita, yang memuji dan merayu klien.suara ini lebih sering datang
daripada suara yang mengejek klien dan jika klien mendengar suara ini klien
tertawa-tertawa sendiri.
h. Isi pikir
Klien mengaku ia adalah artis terkenal yang selalu dikelilingi wanita-wanita
cantik yang memujanya. Setiap bertemu dengan perawat klien mengatakan kalau
dia artis internasional yang dikatan berulang-ulang walaupun sudah diberi
bantahan.
i. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung dan sering lupa terhadapa waktu,tempat, da orang.
j. Memori
Klien susah untuk mengingat memori jangka panjang.
17
 k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berhitung tetapi agak susah untuk berkonsentrasi karena ada suara
wanita yang mengganggunya.
l. Kemampuan penilaian
Klien tidak bisa mengambil kemampuan sederhana tanpa bantuan dan instruksi
dari orang-orang.
m. Daya tarik diri
Klien mengingkari penyakit yang dideritanya
7. Mekanisme koping
Klien mengatakan kalau ada masalah klien tidak mau mengatakan kepada orang
lain.Klien lebih memilih diam.
MK = koping individu tidak efektif.
8. Masalah psikososial
Klien mengatakan dirumah tidak suka berinteraksi dengan keluarga karena merasa
kecewa sejak orangtua bercerai.
9. Pengetahuan
Klien menyatakan bahwa ia tidak tahu tentang penyakitnya,factor
prisipitasi,predisposisi,pengobtan serta mengatasinya.
MK = kurang pengetahuan
10. Aspek medik
Klien mendapat terapi :
 Haloperidol 3 x 1,5 mg
 Chiorpromazine 1 x 100 mg
 KBZ 3x 100 mg

B. Data Fokus

No. Data Etiologi Problem

1 DS : Keluarga mengatakan b.d perubahan sensori Risiko mencederai diri
sebelum masuk RS klien persepsi : haalusinasi sendiri, orang lain, dan
gelisah, marah-marah, pendengaran lingkungan
mengamuk, melempar kaca
rumah

18
 DO : Di rumah klien suka
mengamuk dan marah-
marah
2 DS : Klien mengatakan b.d berduka disfungsonal Gangguan konsep diri
kecewa sekali saat orang HDR
tuanya bercerai

DO : Klien tampak sedih

jika dibahas tentang ayah
dan ibunya
3 DS : Klien mengatakan b.d kerusakan interaks Perubahan sensori
kalau ada suara-suara social : menarik diri persepsi: halusinasi
mengejeknya bau pendengaran

DO : Kadan tampak klien

menyendiri putus asa
4 DS : Klien mengatakan b.d HDR Gangguan interaksi
tidak mau bergaul dengan sosial : menarik diri
orang lain dan tidak suka
berbicara dengan orang lain

DO : Klien tampak sering

sendiri dan kurang mau
berbicara dengan temannya
5 DS : Klien sering b.d ganggun konsep diri : Waham kebesaran
mendengar suara wanita HDR
yang mengejeknya baud an
kadang-kadang suara
bidadari meanggil dan
merayunya

DO : Klien sering tampak

tertawa sendiri
6 DS : Klien mengatakan b.d koping individu Gangguan kosep diri

19
 kalau ada masalah tidak induktif HDR
mau bilang ke orang lain

DO : Klien suka diam

7 DS : Klien sering terbangun b.d halusinasi pendengaran Gangguan pola tidur
malam karena suara-suara
yang memanggilnya

DO : Klien tampak
mengantuk pada pagi hari
8 Klien mengatakan ingin b.d regiment terapeutik in Perubahan persepsi :
jadi artis terkenal dan selalu efektif halusinasi pendengaran
dikelilingi wanita cantik

DO : Klien sering mengaku

kalau dia artis luar negeri

C. Pohon Masalah

Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : HDR

20
 D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Nanda)

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengeran

Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : HDR
Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

E. Implementasi dan evaluasi

Implementassi dilakukan dari tanggal 08 november s/d 16 november 2010.

Pada tanggal 8 november 2010 jam 09.00 WIB telah dilakukan SP1 halusinasi:
dengan hasil SP1 belum tercapai. Pada tanggal, 09 November 2010 pada jam 15.00 WIB
dilakukukan SP 1 halusinasi yakni membina hubungan saling percaya, membantu mengenal
halusinasi, serta mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik suara,
dengan hasil SP 1 tercapai. Adapun hal yang tercapai dalm SP1 meliputi terbinanya
hubungan saling percaya antara perawat dengan klien, klien dapat mengidentifikasi jenis
halusinasi. Pada tanggal 10 November 2010 kelompok kembali melakukan SP1 halusinasi
pada jam 10.00 WIB yakni mengajarkan klien untuk menghardik suara, adapun hasil dari SP1
tercapai ditandai dengan klien dapat menghardik suara. Jadi, pelaksanaan SP1 halusinasi
dapat tercapai dengan tiga kali interaksi dengan klien.
Pada tanggal 11 November 2010 jam 09.45 WIB telah dilakukan SP 2 halusinasi
dengan hasil SP 2 tercapai sebagian, yakni klien belum mau bercakap-cakap dengan orang.
Pada tanggal 12 november 2010 dilakukan lagi SP 2 halusinasi pada jam 10.30 WIB dengan
memodifikasi, mengajak klien untuk ngobrol dengan salah satu anggota kelompok. Hasil
yang diperoleh dari SP 2 yakni klien sudah mampu untuk bercakap-cakap dengan perawat
yang diruangan. Jadi sp2 halusinasi teratasi dengan dua kali interaksi.
Pada tanggal 13 November 2010 telah dilakukan SP 3 halusinasi pada jam 09.00 WIB
dengan hasil SP 3 tercapai sebahagian, adapun hal yang tercapai adalah klien melaksanakan
kegiatan terjadwal yaitu sholat. Pada tanggal 15 November 2010 dilakukan lagi SP 3
halusinasi pada jam 10.00 WIB dengan hasil SP 3 tercapai, adapun hal yang tercapai adalah
kegiatan terjadwal klien bertambah dari bangun sampai klien tidur lagi seperti membersihkan
tempat tidur, mandi, dan sholat, jadi SP 3 tercapai dengan dua kali interaksi. Pada tanggal 16
november 2010 telah dilaksanakan SP 4 halusinasi dengan hasil tercapai. Adapun hal yang

21
 tercapai yakni klien tahu jenis, fungsi, efek tidak minum obat serta penggunaan obat yang
benar, jadi SP 4 tercapai dengan satu kali interaksi.
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah kelompok melakukan tindakan keperawatan terhadap klien dengan gangguan
persepsi sensori : halusinasi di Ruang Nuri RSJ Tampn Pekan Baru mulai dari tanggal 08
November s/d 16 November 2010 kelompok menemukan kesenjangan-senjangan antara
konsep tioritis dengan stadi dilapangan yang dilakukan oleh kelompok maka dari itu
kelompok akan membahas kesenjangan tersebut. Adapun kesenjangan-senjangan tersebut
adalah sebagai berikut:
A. Pengkajian
Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan pormat
pengkajian perawatan jiwa yang telah di tetapkan. Data yang dikumpulkan dengan
wawancara langsung dengan klien, dari data catatan keperawatan dan medis ditemukan
kesenjangan antara data-data teorits dengan apa yang didapat dengan kasus dilapangan.
Pengumpulan data yang dilakukan hanya melalui wawancara dengan klien, obsevasi dan dari
pendokumentasian keperawatan diruangan, sedangkan data dari keluarga tidak didapatkan hal
tersebut dikarenakan selama proses pengkajian keluarga klien belum ada menjunguk klien.
Menurut data teoritis secara umum dari faktor predisposisi diterangkan bahwa
halusinasi dapat terjadi dari berbagai faktor berupa faktor pisikologis, biologis, dan faktor
genetik.
Dari hasil observasi dan waawacara yang dilakukan kelompok terhadap klien tidak
ditemukan adanya faktor genetik yang dapat mempengaruhi halusinasi karena anggota
keluarga klien tidak ada mengalami skizofrenia.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan teoritis dengan diagnosa yang muncul ditinjauan kasus
terdapat perbadaan dan kesenjangan. Adapun masing-masing diagnosa yang muncul sebagai
berikut:
1. Diagnosa teoritis
· Perubahan persepsi sensori: halusinasi
· Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
· Isolasi sosial: menarik diri
· Gangguan konsep diri: HDR
· Defisit perawatan diri
22
 · Intoleran aktifitas
2. Diagnosa tinjauan kasus
· Perubahan persepsi sensori: halusinasi
· Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
· Isolasi sosial: menarik diri
· Gangguan konsep diri: HDR
Dalam tinjauan kasus terdapat 2 diagnosa yang tidak muncul pada diagnosa teoritis.
Hal ini disebabkan pada tinjauan kasus ditemukan dari hasil observasi yakni klien dapat
memenuhi kebutuhan perawatan diri.
C. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang
ditetapkan dari empat diagnosa yang diangkat hanya dilaksanakan satu diagnosa
keperawatan, hal tersebut dikarenakan oleh keterbatasan waktu dan klien pun pulang untuk
melakukan askep. Adapun diagnosa yang kelompok laksanakan adalah gangguan persepsi
senaori ; halusinasi pendengaran yang perencanaan tindakannya dilaksanakan mulai dari
tanggal 08 november 2010 s/d 16 November 2010 dapat dilaksanakan dengan baik oleh
kelompok, dan klien saat diajarkan dihadapan perawat pada waktu interaksi. Adapun
tindakan keperawatan yang dilaksanakan melalui SP ddengan SP I dilaksanakan selama 3
kali interaksi, SP II dilaksanakan selama 2 kali interaksi, SP III dilaksanakan selama 2 kali
interaksi, SP IV dilaksanakan selama 1 kali interaksi. Akan tetapi dalam pelaksanaannya
klien masih memnutuhkan bimbingan dari perawat.
D. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dari awal hingga akhir kegiatan yang setiap kali berinterksi
menggunakan analisis SOAP (Subjektif, Objaktif, Analisa, Planing ). Semua tindakan
keperawatan dengan diagnosa gangguan persepsi sensori : halusinasi yang dibahas oleh
kelompok melalui strategi pelaksanaan dapat dilaksanakan. Hal ini didukung karena sudah
terbinanya hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.

23
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses keperawatan

dan menyelesaikan masalah secara sistematis yang digunakan oleh perawat dan peserta didik
keperawatan. Penerapan keperawatan dapat meningkatkan otonomi, percaya diri, cara berfikir
yang logis, ilmiah, sistematis dan memperlihatkan tanggung jawab dan tanggung gugat serta
pengembangan diri perawat. Disamping itu klien dapat melaksanakan mutu pelayanan
keperawatan yang baik khusus nya pada klien halusinasi, maka dapatdi ambil ksimpulan
sebagai berikut:
1. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pngkajian teoritis maupun
penulis tidak mendapat kesulitan dalam pengkajian klien.
2. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien penulis menyusun tindakan
keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan SP.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan dan dapat
dilaksanakan walaupun belum optimal.
4. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi klien tidak
teratasi semua sesuai dengan masalah klien.

B. SARAN

Hendaknya mahasiswa/i dapat melakukan askep sesuai dengan tahapan-tahapan dari

protap dengan baik dan benar yang diperoleh selama masa pendidikan baik diakademik
maupun dilapangan praktek.
2.keluarga.
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga perawatan gangguan
persepsi sensori:halusinasi pendengaran dirumah.
3. ruang rawat inap
meningkatkan perlatan dan pelayanan serta pemberian askep yang dapat meningkatkan
proses penyembuhan kllien.

24
 DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Bina pelayanan keperawatan dan pelayanan medik departemen
kesehatan, 2007 di kutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-
penglihatan-trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Hawari,2001 dikutif dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi
diambil tanggal 04 november 2010
Isaacs,2002 dikutip dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi
diambil tanggal 04 november 2010
Keliat,2006 dikutip dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi di
ambil tanggal 04 november 2010
Keliat, budi anna.(2006) proses keperawatan kesehatan jiwa.jakarta:penerbit buku kedokteran
EGC
Maramis, 2005 dikutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-penglihatan-
trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Menkes,2005 dikutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-penglihatan-
trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Diktat Panduan Pengkajian Keperawatan dan Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi Praktek
Keperawatan Jiwa Mahasiswa Program D III di RSJ Tampan Propinsi Riau.
Marlyyn E. Doengos Rencana Asuhan Keperawatan psikiatri editor bahasa indonesia, Monica
ester. Jakarta: EGC 2006
ger.
Diposkan oleh salimah lelilailatul
http://wordlife06.blogspot.co.id/2012/12/makalah-asuhan-keperawatan-jiwa.html

25