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l razonamiento clínico (RC) es el proceso que el caso presente tiene con casos previamente
cognitivo que le permite al médico elaborar conocidos7,8. Ello ocurre cuando el médico iden-
un diagnóstico, tomar decisiones respecto tifica o reconoce en el paciente, un determinado
del estudio y tratamiento, elaborar un pronóstico, “patrón” o “guión de enfermedad”. Es el método
y resolver el problema de salud del paciente1-3. empleado por los médicos expertos, en la mayoría
Es la competencia transversal más importante de los casos9. De las estrategias diagnósticas cono-
en la formación de pregrado de un médico, y las cidas, es ésta la que demuestra tener la más alta
escuelas de medicina se comprometen técnica y probabilidad de éxito diagnóstico10. En casos poco
éticamente a su enseñanza, garantizando mínimos habituales, otras son las estrategias que se emplean.
de cumplimiento4,5. El guión de enfermedad es la estructura cogni-
Variadas son las estrategias de razonamiento tiva que tiene el clínico para almacenar y ordenar
que pueden ponerse en juego6. la información clínica relevante, que se enriquece
La estrategia por “reconocimiento de patrón” o con cada nuevo caso clínico que presente igual
raciocinio no analítico, se precipita de forma auto- patología11,12. El guión permite al médico construir
mática en el médico examinador, por la similitud interpretaciones respecto de la situación clínica
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artículos de investigación
Aprendizaje del razonamiento clínico - G. Montaldo et al
presente, con la consiguiente elaboración de una Aprendizaje, que imita el modo de diagnosticar
hipótesis diagnóstica13. propio de los expertos19-21.
La estructura del guión está constituida por
los factores predisponentes y las manifestaciones Material y Método
clínicas.
Estas últimas se expresan por la combinación 1. Población en estudio
de hechos semiológicos tanto anamnésticos como Sesenta y cuatro estudiantes del tercer año de
del examen físico cuya identificación en un nuevo medicina de la Universidad de Santiago de Chile
paciente sugieren en el clínico, el diagnóstico de (USACH), que realizan su práctica clínica de Se-
su condición patológica14. miología y Medicina Interna en hospital, desde el
Hasta hoy, el aprendizaje del razonamiento 1 de marzo al 31 de octubre de 2011.
clínico se hace por modelaje del médico tutor a Estudio cuantitativo: La muestra corresponde
su aprendiz, durante la actividad clínico docente a 27 estudiantes asignados aleatoriamente a reali-
en sala con pacientes. El modelaje resulta una zar su práctica clínica en el hospital Barros Luco
actividad docente no programada, intuitiva, no (grupo control), y 37 estudiantes, en el hospital
estandarizada ni estructurada. No existe un mé- San José (grupo en estudio).
todo sistemático que promueva dicho aprendizaje, Estudio cualitativo: La muestra corresponde a
como tampoco, un sistema de evaluación acorde. nueve estudiantes seleccionados aleatoriamente,
Los alumnos y los médicos novicios demues- del grupo en estudio.
tran en la práctica clínica insuficiencias en la elabo- 2. Método
ración de un razonamiento clínico satisfactorio15. 2.1. Estudio cuantitativo, diseñado para evaluar
La consecuencia es la elaboración incorrecta o logros de aprendizaje del razonamiento clínico
no oportuna del diagnóstico clínico, y en conse- (calidad de los diagnósticos sindromático, etio-
cuencia, la inadecuada toma de decisiones. lógico y diferencial; y su fundamentación por
Sin embargo, dicha estrategia de razonamien- identificación del patrón de enfermedad).
to se puede formar en los estudiantes y médicos Se emplea un diseño pre prueba-post prueba
novicios, gracias al aprendizaje de los guiones de y grupo control22. El análisis de datos se hace me-
enfermedad en un caso clínico prototipo16,17. diante la aplicación del test U Mann Whitney para
Para ello, se diseña un método de enseñanza eventos pareados e independientes22.
teórico en aula, que consiste en seminarios de 2.2. Estudio cualitativo, terminado el estudio
casos clínicos prototipos de las patologías más y con el propósito de conocer la experiencia, opi-
prevalentes en el adulto en Chile, susceptibles de niones y percepciones de los estudiantes respecto
ser diagnosticadas por reconocimiento de patrón. del método empleado, se realiza un Grupo Focal23.
Dichos guiones de enfermedad (patrones)
son susceptibles de ser identificados, analizados, 3. Instrumentos
confrontados y enriquecidos con lo aprendido por 3.1. La intervención educacional
el estudiante con su docente, al lado del enfermo. a) En el grupo control: la intervención educa-
De igual modo, y toda vez que se justifique, cional consiste en la docencia teórico práctica
se contempla también la enseñanza de los guio- tradicional, que incluye: 108 h de clases expo-
nes de las variantes clínicas menos frecuentes de sitivas, y 450 h de docencia tutorial al lado del
acuerdo a patología14. Así, imitamos la fortaleza enfermo.
del conocimiento diverso del experto, al elaborar b) En el grupo en estudio, la intervención consis-
su diagnóstico en casos clínicos con presentación tió en la docencia tradicional: 108 h de clases
“atípica”18. expositivas y 380 h de docencia tutorial; más
Nuestro estudio tiene como objetivo general, 72 h de Seminarios de Casos Clínicos Proto-
la promoción y mejoramiento del aprendizaje del tipo. Se realizaron 36 seminarios de 2 h de
razonamiento clínico. Los propósitos específicos duración, durante 6 meses.
son la elaboración de un método de enseñanza 3.2. Los casos clínicos (Anexo 1). Se construyen
del razonamiento clínico basado en seminarios ochenta casos clínicos que se usan como prototi-
de casos clínicos prototipos, su aplicación, y la pos de síndromes y de patologías cardiológicas
evaluación de dicho aprendizaje. y pulmonares típicas y atípicas. La estructura de
cada caso clínico incluye los guiones de enfer- 1. Evaluación del logro de Aprendizajes, en
medad (illness scripts) destacados “en negrita”. A grupo control y grupo en estudio.
continuación, se explicitan los signos del examen 1.1. Logro de aprendizajes en grupo control.
físico que incluyen: signos vitales y signos destaca- Tabla 1.
dos del examen físico general y del examen físico En este grupo, la media de rendimiento en
segmentario. También, y si el análisis clínico lo la PRC 1 previa a la docencia tradicional, fue de
amerita, se incluyen los resultados de exámenes 4,29%. En la PRC 2, fue de 32,03% (p = 0,000).
de laboratorio, electrocardiograma e imágenes. Existe una diferencia significativa entre ambos
3.3. La prueba de razonamiento clínico (PRC). rendimientos.
Anexo 2. Se construye el instrumento de evalua- 1.2. Logro de aprendizajes en el grupo en es-
ción del logro de aprendizajes del razonamiento tudio. Tabla 2.
clínico, constituido por diez casos clínicos proble- En el grupo en estudio, la media de rendi-
ma16. Cada caso contiene cinco preguntas abiertas. miento en la PRC 1 fue de 3,35%. En la PRC 2,
La evaluación se hace asignando un punto por fue de 59,52% (p = 0,000). Existe una diferencia
respuesta correcta. El puntaje teórico máximo es significativa entre ambos rendimientos.
de 50 puntos. El rendimiento se expresa como el
porcentaje de respuestas correctas. 2. Comparación de logro de aprendizajes entre
grupo en estudio, y grupo control. En cada grupo,
3.4. Validación por expertos. se procedió a sustraer el rendimiento de la PRC1
3.4.1. Un grupo de cinco expertos, todos mé- de la PRC 2, para cada estudiante. Se obtuvo un Δ
dicos clínicos y académicos de la Universidad de para cada alumno. Se sumaron estos Δ, y el total se
Chile2 y de la USACH3, validan: dividió por el número de alumnos. Tabla 3.
a) Los 80 casos clínicos contenidos en los Semi- El incremento de rendimiento en el grupo
narios de Casos Clínicos, Anexo 1. control, después de la docencia tradicional, fue
b) Los 10 casos clínicos contenidos en la Prueba de 24,64%. En el grupo en estudio, fue de 55,77%
de Razonamiento Clínico, Anexo 2. (p = 0,000).
3.4.2. Un grupo de ocho médicos post becados
de Medicina Interna de la USACH validan las res- Tabla 1. Logro de aprendizajes en grupo control
puestas a cada pregunta de la prueba, al someterse
a la PRC en iguales condiciones que los estudiantes PRC Media (%) p=
de tercer año. 1 4,29
3.4.3. Un grupo de cuatro expertas en edu- 2 32,03 0,000
cación, académicas de la Universidad de Chile, PRC: prueba de razonamiento clínico.
validan el cuestionario para el grupo focal.
4. Aspectos éticos Tabla 2. Logro de Aprendizajes en grupo en estudio
a) El proyecto se presenta al director del De-
partamento de Medicina, y al director de la PRC Media (%) p=
Escuela de Medicina de la USACH, quienes 1 3,35
dan su aprobación para la implementación de
la investigación educacional. 2 59,92 0,000
b) Consentimiento informado. Los estudiantes lo PRC: prueba de razonamiento clínico.
suscriben libremente, previo a rendir la PRC,
pre y post intervención educacional. Tabla 3. Logro de aprendizajes comparado,
de grupo control y en estudio
Resultados
Grupo Δ (PRC 2 - PRC 1) (%) p=
I. Estudio cuantitativo n
La PRC se realizó en ambos grupos, antes y Control 24,6
después de la intervención educacional: PRC 1
(marzo) y PRC 2 (octubre). Estudio 55,8 0,000
5. Sugerencias
1. Aprendizajes - “Aumentar la frecuencia de los seminarios”.
a) Todos los estudiantes le asignaron impor- - “Incorporar imágenes de ECG, radiografías y
tancia al método, porque pueden: “comprender, algunos procedimientos”.
elaborar y desarrollar el razonamiento clínico”,
“identificar un patrón y elaborar diagnóstico”, 6. Interacción
“reforzar, jerarquizar y aplicar lo aprendido en sus a) “El método nos ha permitido relacionarnos
pacientes”; b) Todos opinaron que “el método sólo de manera segura y fundada con los médicos
muestra ventajas, y contribuye significativamente tutores y los propios pacientes”.
al aprendizaje clínico”; c) La retroalimentación del b) La unanimidad reconoció la importancia de
docente les permite a los estudiantes: “desarrollar la interacción y retroalimentación con el pro-
mejores aprendizajes e incorporar nuevas formas fesor: “él vierte su experiencia clínica personal
de análisis”. “elaborar un juicio crítico frente a y subraya las variantes clínicas”; “nos ayuda a
un problema clínico”, “evaluar gradualmente sus fijar conceptos, nos motiva y promueve nuestra
propios aprendizajes durante el proceso”. reflexión”.
2. Metodología
a) Todos los estudiantes “toman decisiones referi- Discusión
das al estudio del paciente: qué exámenes soli-
citar y su fundamento”. También “manifiestan Al ingresar al tercer año, y previo a la inter-
su interés porque el método sea incorporado en vención educacional, las medias de rendimiento
el programa del curso de semiología y medicina en ambos grupos son muy bajas, y no existen
interna de nuestra escuela”. diferencias entre ambos: 4,29% y 3,35%, respec-
b) Agregan: “es el mejor método para consolidar tivamente (p > 0,05).
los conocimientos clínicos” y “nos permite Después de la intervención educacional, los es-
formar un juicio crítico respecto del paciente”. tudiantes de ambos grupos muestran incrementos
significativos en el logro de aprendizaje del razona-
3. Evaluación miento clínico: 32,03% y 59,92% respectivamente
a) Todos coincidieron en afirmar que: “las eva- (p = 0,000).
luaciones escritas de la asignatura no reflejan Cuando se comparó el incremento de rendi-
ni evalúan los aprendizajes del razonamiento miento habido entre el grupo control y el grupo
clínico hecho en seminarios”. en estudio, este fue de 24,64% para el primero,
b) Respecto a las evaluaciones realizadas por sus y de 55,57% para el segundo. El incremento de
tutores en sala con pacientes, afirmaron: “pu- rendimiento en el grupo en estudio, más que el
dimos emplear el razonamiento clínico con doble del grupo control.
éxito, elaborar los diagnósticos sindromáticos Michel Groves y cols. también obtienen logros
y etiológicos correctos y demostrar nuestra significativos con el método, aunque menores:14%
comprensión del enfermo”. superior en el grupo en estudio, respecto del grupo
control (43% vs 29%)16. En nuestro estudio es de casos clínicos prototipos –como intervención edu-
55,7% vs 24,64% respectivamente. Esto es, un cacional complementaria de la actividad clínica en
incremento absoluto de 30,9%. sala– incrementó significativamente el aprendizaje
El menor incremento obtenido por los autores del razonamiento clínico, en los estudiantes de ter-
australianos puede atribuirse a lo breve de la expe- cer año de la Escuela de Medicina de la Universidad
riencia, aspecto que es reconocido por los autores de Santiago de Chile.
y estudiantes del grupo en estudio. La opinión unánime vertida por los estudiantes
Los buenos resultados obtenidos por noso- respecto de las categorías evaluadas en relación al
tros, comparados con la docencia tradicional, método, demuestran el valor y la importancia que
están relacionados a la innovación metodológica ellos le asignan. Los estudiantes son capaces de
implementada durante el período en estudio. reconocer patrones de manera correcta, y elaborar
Las razones que pueden ayudar a entender estos los diagnósticos correspondientes.
resultados se encuentran, en nuestra opinión, Aunque los resultados no son susceptibles de
en la experiencia de aprendizajes vivida por los generalización, ni nos permiten hacer una proyec-
estudiantes en este contexto, y que se expresan en ción respecto del desempeño de estos estudiantes
el grupo focal. en su desempeño profesional futuro, los resulta-
La información recabada en el grupo focal dos de la metodología son muy promisorios. La
expresa la satisfacción de los estudiantes por los experiencia constituye fundamento y antecedente
variados aspectos estudiados en las diferentes sólido para ser reproducida en nuestra propia
categorías. escuela, como también en otras escuelas de me-
Un aspecto relevante es no sólo el relativo al dicina del país.
aprendizaje y desarrollo del razonamiento clínico No existe en nuestra realidad, local ni mundial,
que experimentan, sino que, a la posibilidad de antecedentes documentados que den cuenta del
aplicarlo en pacientes reales, como también, en crecimiento y progresión de esta competencia.
casos clínicos problema. Esta investigación aporta información en tal
Los estudiantes manifiestan haber ganado en sentido, con ocasión de la introducción de un
juicio crítico y confianza para expresar, fundamen- método que pretende mejorar el aprendizaje del
tar y sostener sus opiniones con pares, tutores y razonamiento clínico en estudiantes que carecen
pacientes. de toda experiencia clínica previa.
El desarrollo de la competencia del razona- La metodología parece promover en los
miento clínico a nivel de tercer año, es el de ela- estudiantes la construcción de redes de asocia-
borar los diagnósticos sindromático, etiológico y ción e integración, de conocimiento ordenado,
diferencial. El resto de su aprendizaje (toma de profundo y diverso, de aprendizajes con sentido.
decisiones y elaboración de un pronóstico) está De igual manera, contribuye a generar en ellos
previsto para ser desarrollado en cuarto año, y por un pensamiento de calidad: crítico, creativo y
cierto, continuado en el internado de medicina. metacognitivo.
La metodología de seminarios de casos clíni- El razonamiento clínico constituye el principal
cos prototipos tiene como propósito generar en método de interacción clínica en el servicio profe-
los estudiantes redes de asociación e integración, sional y ético al enfermo, y supone conocimiento,
relaciones de orden y jerarquización conceptuales, reflexión y acción. Esta investigación pretende ser
que les permitan frente a un enfermo, elaborar un un aporte al conocimiento y desarrollo de esta
diagnóstico eficiente y oportuno. competencia fundamental en la formación médica
El método de reconocimiento de patrón en de nuestro tiempo.
Mujer de 54 años, portadora de HTA y DM2 desde hace 15 años. En tratamiento irregular. Usuaria habitual de bronco-
dilatadores. Hoy en la madrugada se despierta en forma brusca con intensa disnea, tos y expectoración que la obligan a
incorporarse de la cama. Con escasa respuesta a Salbutamol. No refiere dolor torácico ni síncope.
Lúcida, orientada, angustiada. Pulso: 100/min reg; P. Art.: 170/120 mmHg; Resp: 26/min; tº ax: 36,9 ºC, IMC: 33. Ortopneica,
pálida y sudorosa. Ex pulmonar: transmisión de vibraciones vocales normales y sonoridad normales. Murmullo pulmonar
conservado, con abundantes roncus y sibilancias en ambos campos.
Sin estertores ni crépitos. Corazón: ápex en 6º EIC por fuera LMCI. Ritmo en 2 tiempos, sin soplos. Resto del examen físico
dentro de rango normal.
1. ¿Cuál es el diagnóstico Sindromático? ...............................................................................................................................
2. ¿Cuál es el diagnóstico Etiológico más probable? ................................................................................................................
3. Haga una lista con los hechos clínicos que fundamentan su diagnóstico etiológico (+) y aquellos que se oponen (-), y
asigne a cada uno, el nivel de importancia que corresponda.
Antecedentes clínicos síntomas y/o signos Apoya (+) Opone (-) Importancia: 1 poca;
2 mediana; 3 mucha
4. ¿Cuál es el principal diagnóstico Diferencial? .......................................................................................................................
5. Haga una lista con los hechos clínicos que fundamentan su diagnóstico diferencial (+) y aquellos que se oponen (-), y
asigne a cada uno, el nivel de importancia que corresponda
Antecedentes clínicos síntomas y/o signos Apoya (+) se Opone (-) Importancia: 1 poca;
2 mediana; 3 mucha
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