CASO CLINICO

Paciente: ARF Edad: 21 años

Servicio: Medicina Cama 10
Diagnóstico: TB Multisistemico, Sd. de reconstitución inmune post parto, Candidiasis sistémico,
anemia crónica moderada.

Según historia clínica paciente presenta TB multisistemico, con tratamiento especifico: esquema I:
Rifampicina 600 mg/dia, Isoniazida 300 mg/día, Etambutol 1200 mg/dia, Pirazinamida 1500 mg/día,
desde el día viernes 26DIC12.
Refiere que aproximadamente, los primeros días de enero presenta una sensación de hormigueo
y prurito generalizado. El cual fue incrementándose poco a poco.

El día 21 de enero 2013, es indicado el tratamiento con antibióticos por vía endovenosa:
Vancomicina 1g c/12 h, Meropenem 1 g c/8hrs, por ser sensible en resultado de Antibiograma
positivo para Enterococos sp.

Luego en horas de la tarde presenta Rash cutáneo, habones, en rostro y hombros post infusión de
vancomicina, por lo que se suspende el tratamiento con vancomicina, y tratando con
Dexametasona 4 mg y Clorfenamina 10 mg por via EV stat, y debiendo continuar con clorfenamina
10 mg EV c/ 8 h.

Evaluada por dermatología, refiere lesión macular descamativa, D/C dermatitis. Indicando como
tratamiento la aplicación en zonas afectadas con metilprednisolona M/N por 2 días.

En la evolución diaria se observa que continúa el prurito, fiebre, lesiones macular descamativas a
nivel de MMII, MMSS y dorso.

El día 29ENE13, inicia tratamiento con Fluconazol 200 mg (2 amp) EV C/12 horas, y el día
30ENE13, (1amp c/12 Hrs).

El día 31ENE13 se suspende (Fluconazol, Meropenem, Metronidazol)

Medicamentos en hospitalizacion

PARACETAMOL 500 mg VO c/8 Hrs. desde el 29ENER13, DIMENHIDRINATO 50mg EV prn

c/8h, desde el 26ENER13, RANITIDINA 300 mg VO c/24h, desde 02ENE13, HIOSCINA 10 mg,
VO c/12 Hrs.desee el 28DIC12,SIMETICONA 80 mg c/ 8 hrs. desde el 30DIC13,
DEXAMETASONA 8 mg c/24 Hrs. EV, desde el 21ENE13, Metamizol 1 g Condicional,
CLORFENAMINA 10 mg EV c/ 8hrs,desde el 21ENE13 ACICLOVIR 400 mg c/4 hrs. VO desde el
27DIC12y Esquema I de anti TB desde el 26DIC12.

Las pruebas de laboratorio arrojan:

Hemograma: Leucocitos: 7 mil/mm³, eosinofilos: 5.2 % (25DIC12)

Leucocitos: 16 mil/mm³, eosinofilos: 17.5 % (24ENE13)

 Leucocitos: 23 mil/mm³, eosinofilos: 26.7 % (31ENE13)

TGO: 25U/l, (23DIC),65U/l, (28ENE13)

TGP: 37U/l, (23DIC),78U/l, (28ENE13)

Albumina 2.1 g/dL, 30ENE13. Inmunoglobulinas E elevadas (02FEB13)

 FORMATO DE EVOLUCION SOAP

rifampicina + isoniazida

rifampicina aumenta toxcity de isoniazida por aumento del metabolismo. Serio -

Alternative uso. La rifampicina aumenta el metabolismo de la isoniazida a
metabolitos hepatotóxicos.

rifampicina + pirazinamida

rifampicina, pirazinamida. O bien aumenta toxcity de la otra por sinergismo

farmacodinámico. Serio - Alternative uso. Aditivo hepatotoxicidad.

menor

isoniazida+pirazinamida

isoniazida, pirazinamida. O bien aumenta toxcity de la otra por

sinergismo farmacodinámico. Interacción menor o no significativa.
Aditivo hepatotoxicidad

PACIENTE ARF EDAD 21 años SEXO

SERVICIO: Medicina CAMA -10 H.C PESO
DIAGNOSTICO DE INGRESO: TB Multisistemico, Sd. de reconstitución inmune post parto,
Candidiasis sistémico, anemia crónica moderada.

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS

PROBLEMA: Sd. de reconstitución inmune post parto, anemia crónica mod Fecha: 03/02/05

S Sensación de hormigueo.
y prurito generalizado.
Rash cutáneo, habones, en rostro y hombros post infusión de
 ALBUMINA……………………………
LEUCOCITOS………………………….

O EUCINOFILOS………………………..
TGO
TGP
………………………………..
……………………………….

Antecedentes Patológicos : Negativo

Factores Riesgo : Polifarmacia
PRM: SEGURIDAD RAM. Sd. de reconstitución inmune post parto

PRM:SEGURIDAD RAM. Candidiasis sistémico.

A FUENTES:www.elrincondelamedicinainterna.com/.../sindrome-de-reconstitucio
indica reacción adversa, Sd. de reconstitución inmune post parto los fármacos
utilizados el la terapia de la tbc.

 Monitorizar concentraciones plasmáticas del ertapenem.

 Cambiar el antibiótico.

P  Suspender el antibiótico.
PROBLEMA: Fecha:

NO CONTRIBUTORIO

S
O

P
 PROBLEMA: DIAZEPAN Y FENITOINA Fecha:

S No presenta

CONVULSIONES

O
ALBUMINA DISMINUIDA
FOSFATASA ALCALINA AUMENTADA
GLUCOSA AUMENTADA

Antecedentes Patológicos : Negativo

Factores Riesgo : Edad (mayor 88 años), Polifarmacia
Conclusión: IM Diazepan + fenitoina.

La coadministración con algunas diazepan pueden alterar las concentraciones séricas

A de fenitoína. Ambos incrementos y disminuciones han sido citados por los informes de
casos y estudios farmacocinéticos. El mecanismo exacto de la interacción es
desconocido.

PMRG –EFECTIVIDAD, dosis muy baja interacción medicamentosa.

 Monitorizar concentraciones plasmáticas de Fenitoina

 Cambiar benzodiazepina.

P  Suspender la benzodiacepina.

Fuentes de información

www.elrincondelamedicinainterna.com/.../sindrome-de-reconstitucio

(sri por tto de tbc)

http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
Sri pos parto

SRI no es patrimonio de los pacientes con VIH-SIDA, sino que se han visto síndromes muy
similares en pacientes VIH negativos, siguiendo al tratamiento de tuberculosis (10-13), o
lepra lepromatosa (14). Enfermedades similares han ocurrido también en algunos pacientes
no-VIH, después del retiro de los corticosteroides, o después del retiro de anti factor de
necrosis tumoral (TNF) alfa, en la recuperación de la neutropenia después de quimioterapia
citotóxica, en pacientes transplantados infectados con Cryptococcus neoformans en
quienes se retira la inmunosupresión, y en el engrafment del transplante de stem cell
(8,15,16).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SRI.
No existen criterios universalmente aceptados para la definición de SRI. Sin embargo,
generalmente se acepta que el diagnóstico de SRI requiere el empeoramiento de una
infección conocida previamente (SRI “paradójico”), o no conocida (SRI “desenmascarado”),
en el contexto del mejoramiento de la función inmune (25,26).

uando el diagnóstico de SRI es considerado altamente probable, deben evitarse estudios

invasivos, o nuevos procedimientos diagnósticos para localizar una infección oculta. Estos
procedimientos diagnósticos pueden ser diferidos o incluso evitados. Sin embargo, el
drenaje adecuado (con toma de muestra para cultivos), está indicado por ejemplo para alivio
sintomático de una linfadenitis micobacterianas, así como para propósitos diagnósticos.

Continuación de la Terapia Antirretroviral Cuando

Ocurre SRI.
La experiencia publicada sugiere que es razonable continuar con el tratamiento
antirretroviral en la mayoría de los casos. En pacientes con SRI que no pone en peligro la
vida, y no expone al paciente a secuelas, los síntomas leves o moderados pueden ser
tolerados. Hay que explicarle al paciente que los síntomas van a ir desapareciendo
espontáneamente en un plazo breve.

Sin embargo, en algunos pacientes hay que discontinuar el tratamiento antirretroviral,

debido a que el SRI pone en riesgo la vida, o cuando los síntomas localizados tengan riesgo
de causar secuelas permanentes (por ejemplo obstrucción de la vía aérea por una masa que
crece) (32). Esos pacientes pueden ser tratados por un período de tiempo de su infección
oportunista de base, y reiniciar posteriormente el tratamiento antirretroviral. Esta a veces no
es una opción (por ejemplo en LMP), ya que no tiene un tratamiento específico.

Los corticosteroides o los AINES pueden ayudar a disminuir la respuesta inflamatoria en

algunos pacientes con SRI. La decisión de usar o no corticosteroides debe ser
individualizada y debe tener en cuenta los riesgos de la terapia. Cuando se elige tratar con
corticosteroides, se inicia la terapia con prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 a 80 mg) y se
comienza a bajar la dosis mientras se monitorea la recurrencia de los síntomas clínicos en
semanas a meses.f

RAM

RIFMPICINA

COMEZON

SARPULLIDO Y URTICARIA

Isoniazida
isoniazida podría provocar daño hepático severo que algunas veces podría llegar a ser fatal

sarpullido (erupciones en la piel)

MEROPENEN

RASH PLURITO