ASUHAN KEPERAWATAN MINI-CEX GERONTIK PADA Tn.

S
DENGAN “HIPERTENSI” DI RUANG
MELATI RSUD AMBARAWA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari rabu Tanggal 16 September 2016. di Ruang Melati RSUD
Ambarawa Kabupaten Semarang, secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :Tn. S
Umur :70 th
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku :Jawa
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan Terakhir:smp
Pekerjaan :Swata
Alamat :Getak 2/6 tambak boyo ambrwa.
Dx. Medis : Hernia Inguinalis Lateralisasi Dextra (HIL Dextra)
No. RM :107523
Tanggal Masuk RS :16 September 2016. Jam: 20:17
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :Ny. S
Umur :40 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Setro3/4ngrapah banyubiru
Hubungan dg pasien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan, nyeri pada luka operasi

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dari IGD, mengatakan sakit diselangkangan sebelah kanan, klien
dirawat inap di RSUD Ambarawa, ruang Melati Klien dilakukan OP HIL Dextra
(Hernia Inguinalis Lateralisasi).

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Post OP Prostat.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hipertensi.
4. Genogram

Ketereangan:

=Meninggal

=Hidup

=Laki-Laki =Perempuan

=menikah =Keturunan
D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi-Management
=PASIEN
Kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan, jika sakit itu berarti kesehatannya terganggu, dan
segera periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Klien=mengatakan
Tinggal Bersama
bisa makan dan minum habis.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan, sekarang pipis lewat selang.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Klien mengatakan, latihan nekuk kaki setelah disuruh jagan dulu gerak.
5. Pola Kognitif Perseptual
Klien mengatakan jika jaraknya agak jauh penglihatannya buram, kabur. Pendengan
masih baik. Daya ingat klien menurun.
6. Pola Kosep Diri-Persepsi Diri
Klien mengatakan dirinya adalah orang biasa, yang hidup bergantung pada anak-
anaknya.
7. Pola Istirahat-Tidur
Klien mengatakan setelah operasi, susah tidur karena sakit pada bagian luka operasi.
Tidur jam 20.00-20.30 sdh bangunkarena sakit. Terkadang 21.00 tidur 02.00 sudah
kaget bagun, sebelum saki juga begitu mungkin saya sudah tua ya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan adalah ayah dari ke 4 anak, dan kakek dari cucu-cucunya.
9. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Klien dan keluarga mengatakan, jika ia banyak pikiran ia akan ke sawa, salah satu
cara untuk menghilangkan rasa kesal, stres. Klien mengatakan merasa tidak enak
 sama anaknya kalau sakit seperti ini menyusahkan anak saya dan istri, anak saya
suka marah kalau saya buat sesuatu katanya tidak berguna, memang saya sudah tua
jadi begitulah.
10. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien mempunyai kepercayaan yaitu Allah SWT
E. REVIEW OF SISTEM (ROS)
Keadaan umum : Klien tampak lemas
Kesadaran : □ Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
GCS= 15
BB/TB : 57 Kg/ 160 Cm
Tanda-tanda vital : Nadi : 70x/menit Temp :36,50C RR :
20x/menit
Tensi :148/90 mmHg

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

HASIL NILAI
TGL PEMERIKSAAN SATUAN METODE
RUJUKAN
Hematologi
16-09- Darah Rutin
16 Hemoglobin 11,1 L 13,2-17,3 g/dL Sulfe Hb
Lekosit 5.2 3,8-10,6 Ribu Sulfe HB
Eritrosit 3,31 L 4,5-5,8 Juta E.Empedance
Hematocrit 3,37 L 40-52 % Integration
Volume
MCV 95,8 82-98 fL E.Impedance
MCH 33,5 H 27-32 pg E.Impedance
MCHC 35,0 32-37 g/dL E.Impedance
RDW 13,3 10-16 % E.Impedance
Trombosit 175 150-440 Ribu Focus
Hidrodinamik
PDW 13,6 10-18 % E.Impedance
MPV 8,0 7-11 Mikro m3 E.Impedance
Limfosit 0,8 L 1,0-4,5 10^/mikro E.Impedance
Monosit 0,4 0,2-1,0 10^/mikro E.Impedance
Granulosit 4,1 2-4 10^/mikro E.Impedance
Limfosit % 15,0 L 25-40 % E.Impedance
Monosit % 6,8 2-8 % E.Impedance
Granulosit % 78,2 50-80 % E.Impedance
PCT 0,140 0,2-0,5 % E.Impedance
 PTT 13,5 9,7-13,1 Detik Standart
INR 1,24 Detik
APTT 26,8 23,9-39,8 Detik Strandart

2. Pemeriksaan diagnostik
a. USG
3. Terapi Medikasi
N Nama Obat Dosis Indi Tanggal & Waktu
o kasi Tgl: 16 September 2016
Pagi Siang Mlm
Jenis : Per Oral
1. Imunos 1x1 1
2.
Jenis injeksi
1. Ranitidin 1amp/12 j 1 1
2. Ketorolac 3x1 J/P 1 1 1
3 Efotaksin (pre 3x1 1 1 1
OP)
4 Ketosic 3x1 1 1 1
5 Triker 3x1 1 1 1

4. Tanda-tanda vital
N Jenis pemeriksaan Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
o Tgl : 16 September 2016
Pagi
1. Tekanan Darah 148/90 mmHg
2. Suhu 36,5 0C
3. Nadi 120x/mnt
4. Pernapasan 20x/mnt

II. ANALISA DATA

N TANGGAL
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O /JAM
1 16-09-2016 S: Nyeri akut Perubahan
11.00 - Klien mengatakan masih Tekanan Darah
nyeri, kemang dibagian luka
bekas oprasi
- Klien mengatakan sakit kepala
O:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
- TTV: TD=148/90 mmHg
RR=20x/menit,
 N=120x/menit, S=36,50C
- Klien terpasang inf RL/NaCl
20tpm
- Inj: ranitidine 1 amp sudah
msuk
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Perubahan Tekanan Darah (Hipertensi)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan & NOC NIC TTD

DP
1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan masalah hipertensi teratasi

Kriteria Hasil:
- TTV dalam rentang normal
- Dapat mentoleransi aktivitas tidak
ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Nyeri berkurang
- Monitoring TTV klien
- Monitoring kualitas dari nadi
- Atur periode latihan dan istrirahat
untuk menghindari kelelahan
- Anjurkan klien menurunkan stress
- Kaji nyeri klien

NOC :
- Status sirkulasi
- Vital sing klien
V. CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari, Implementasi Respon Pasien TTD
DP Tgl (DS, DO)
1 16-09- - Memonitoring TTV Klien S:-
2016 O:
- TD=148/90 mmHg
- RR=20x/menit
- S=36,50C

- Memonitiring kualitas Nadi klien S:-

O:
- Kuat dan cepat
- N=120x/mnit
 - Kaji nyeri klien S:
- Klien mengatakan sakit
pada angka 5, bisa
ditahan
O:
- Klien tampak menahan
sakit post OP

- Menganjurkan latihan dan S:

istrirahat untuk menghindari - Klien mengatakan “iya”
kelelahan O:
- Klien istirahat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari, Tgl, Respon Perkembangan TTD
DP Jam (SOAP)
1 16-09-2016 S:
13.00 - Klien mengatakan masih nyeri, dibagian luka bekas oprasi
- Klien mengatakan sakit kepala berkurang
O:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
- TTV: TD=148/90 mmHg
RR=20x/menit, N=100x/menit, S=36,50C
- Klien terpasang inf RL/NaCl 20tpm
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi