FICHA DE REGISTRO

CLUB DE CONQUISTADORES

CONQUISTADORES

Nombre: Silver Martín Chuquispuma Quispe

Fecha de nacimiento: 17/ 07 / 86 Nacionalidad: Peruana

Dirección: Los mandilaos N° 250

Barrio/ciudad: ________________________________________Provincia/Región: _____________________

Teléfono: ______________ Correo electrónico: _________________________________________________

Nombre del padre: ________________________________________________________________________

Nombre dela madre: _______________________________________________________________________

Escuela: ________________________________________________________________________ _________

Curso: ____________ Turno: ____________________________

Grupo sanguíneo: ____________ Alergia: ______________________________________________ ________

Enfermedades crónicas/Medicación: __________________________________________________________

Investidura:

Regulares: ( ) Amigo ( ) Compañero ( ) Explorador ( ) Pionero ( ) Guía ( )

Avanzadas: ( ) Amigo de la naturaleza ( ) Compañero de excursionismo ( ) Explorador de campo y bosque

( ) Pionero de nuevas fronteras ( ) Excursionista en el bosque ( ) Guía de exploración
Especialidades (código): ______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Compromiso: “me comprometo a hacer todo lo posible para seguir los principios del voto y la ley del conquistador,
cooperan con los líderes y administradores y obedecer los reglamentos del club de conquistadores”.

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Firma del conquistador

La s i nforma ci ones que a nteceden s on verda des , a s umo cua l qui er ri es go por i nforma ci ón i ncompl eta .
Como pa dre/res pons a bl e me comprometo a a poya r toda s l a s a cti vi da des de l os conqui s ta dores .

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 Firma del padre o responsable

FICHA DE REGISTRO
CLUB DE CONQUISTADORES

DIRECCION
Nombre: ________________________________________________________________________________

Cargo: ( ) Consejero ( ) Instructor ( ) capellán ( ) Dir. Asociado ( ) Secretario ( ) Director

Fecha de nacimiento: ___ /____ /____ Nacional idad: __________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________ _________

Barrio/ciudad: ________________________________________Provincia/Región: ____________ _________

Teléfono: ______________ Correo electrónico: _________________________________________________

Nombre del padre: ________________________________________________________________________

Nombre dela madre: _______________________________________________________________________

Grado de escolaridad: ______________________________________________________________________

Grupo sanguíneo: ____________ Alergia: ______________________________________________ ________

Enfermedades crónicas/Medicación: _________________________________________ _________________

Investidura:

Regulares: ( ) Amigo ( ) Compañero ( ) Explorador ( ) Pionero ( ) Guía ( )

Avanzadas: ( ) Amigo de la naturaleza ( ) Compañero de excursionismo ( ) Explorador de campo y bosque

( ) Pionero de nuevas fronteras ( ) Excursionista en el bosque ( ) Guía de exploración

Liderazgo: ( ) Guía Mayor ( ) Guía Mayor Master ( ) Guía Mayor Master Avanzado

Especialidades (código): ______________ ______________ ______________ ______________

______________ ______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Compromiso: “me comprometo a hacer todo lo posible para seguir los principios del voto y la ley del conquistador,
cooperan con los líderes y administradores y obedecer los reglamentos del club de conquistadores”.

La s i nforma ci ones que a nteceden s on verda des , a s umo cua l qui er ri es go por i nforma ci ón i ncompl eta .
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Firma

FICHA DE SALUD
CLUB DE CONQUISTADORES

Nombre: ________________________________________________________________________

INFORMACIONES PARA USO MEDICO:

1. Tipo de sangre y factor RH: ___ 3. Enfermedades: 4. Alergias:

( ) Diabetes ( ) Penicilina

2. Vacunas actualizadas: ( ) Epilepsia ( ) Picadura de insectos

( ) Tétanos ( ) Cardiacas ( ) _______________________

( ) Fiebre amarilla ( ) Hemofilia ( ) _______________________

. ( ) Asma (bronquitis) ( ) _______________________

( ) ___________________ ( ) _______________________

EN CASO SE ACCIDENTE, AVISARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PERSONAS:

1. Nombre: __________________________Parentesco: ____________Teléfono: __________

2. Nombre: __________________________Parentesco: ____________Teléfono: __________

Las informaciones que anteceden son verdades, asumo cualquier riesgo por información incompleta.
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Firma del padre o responsable