III Jornadas sobre Contratualização em CSP

do Algarve

- Participação,
- Compromisso
- e Alinhamento
(A Reforma d’)Os
Cuidados
de Saúde Primários
em Portugal

Henrique Botelho
Coordenador Nacional para a Reforma do SNS – Área dos Cuidados
de Saúde Primários

14 de dezembro de 2016
Declaração de Interesses

1. Médico de Família de uma USF Modelo B (Manuel Rocha

Peixoto).
2. Ex-Coordenador da ERA Norte / MCSP (2005-2008) que
iniciou o processo de Reforma dos CSP.
3. Defensor do SNS Universal, Geral e Previdente onde o direito
à saúde continue a ser um bem imaterial e não tratado como uma
mera mercadoria transacionável.
4. Defensor da transparência, prestação de contas públicas das
instituições e da discriminação positiva aos profissionais.
5. Defensor de CSP encarados como Base Estruturante dum
sistema organizado em Rede.
Portugal
- Início dos anos 70

No inicio dos anos 70 Portugal apresentava indicadores sócio-económicos e

de saúde muito desfavoráveis no contexto da Europa Ocidental de então:

-Taxa de mortalidade infantil: de 58.6 %0

- Aproximadamente 8.000 médicos para uma população com apenas um

pequeno incremento populacional ao longo destes 30 anos

- De 63% de Partos domiciliários

A capacidade de financiar os serviços públicos da saúde era muito limitada

- a despesa com a saúde em 1970 era de apenas 2,8% do PIB

Portugal
– Evolução política e Saúde
• 1974 - Implantação do Regime Democrático
• 1976 - Constituição da República
• 1979 - Criação do SNS (modelo)
• 1982 - Especialidade e Carreira de CG / MGF
• … Aprendizagem (Universidades)
• 1998 - 2005 - Início da Reforma da CSP (USF).
• (. . .)
• 2011 - Crise económica – Intervenção troika (BE, CE, FMI)
• 2012 - …
• 2015 (Novembro) – Relançamento da Reforma 2015 / 2016
CONSTITUIÇÃO DA RÉPUBLICA
- 1976

ARTIGO 64.º
(Saúde)
1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a
defender e promover.

2. O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um

Serviço Nacional de saúde universal, geral e gratuito, ….

3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:

a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição
económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;

b) Garantir uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o País;

…
SNS - Financiamento

O SNS é financiado através do OE segundo os princípios dum

seguro público de saúde para todos:

1. SOLIDARIEDADE (redistribuição)
Pagar de acordo com o rendimento
Receber de acordo com a necessidade

2. PREVIDÊNCIA (pré pagamento)

Pagar quando jovem, robusto e são
Receber quando idoso, frágil e doente

3. UNIVERSALISMO (Inclusão)
É para todos – Ninguém é excluído
C. Sakellarides
OMS - Relatório Mundial de Saúde - 2008

A Melhoria dos indicadores de

saúde em Portugal (30 anos)

• Redução de 71% na
Mortalidade Perinatal
• Redução de 86% na
Mortalidade Infantil
• Redução de 89% na
Mortalidade das Crianças 1 – 4
anos
• Redução de 96% na
Mortalidade Materna

http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf
 Luís Pisco
Armando Brito de Sá
Carlos Alberto Nunes
Cristina André Correia
Horácio Covita
João Moura dos Reis
João Rodrigues
José Luís Nunes
José Miguel Fragoeiro
Mª do Carmo Ferreira
Manuela Branco
António Jorge Barroso
Arquimínio Eliseu
Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005
Determina a criação de uma estrutura de missão Henrique Botelho
para a reforma dos cuidados de saúde primários, e Lurdes Guerreiro
nomeia o Coordenador. Regina Sequeira Carlos

novembro de 2005
A evidência científica a nível internacional indica que os
sistemas de saúde baseados em cuidados primários
efectivos, com profissionais altamente treinados e
exercendo na comunidade,
prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos
de custos como em termos clínicos, em comparação com
os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados
primários.
Starfield B.
Primary Care. Balancing health needs,
services and technology.
Oxford University Press;1998
 Um CS é, e se não é deveria ser,
um serviço de proximidade.
Pequeno na dimensão,
leve na estrutura,
simples na organização,
afável na relação que estabelece com os
utilizadores,
fácil no contacto
(Henrique Botelho, 2001)
A Inovação Organizacional – uma vontade
A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a
criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de
comportamentos.
CE

Conselho
DE
UAG Comunidade
Liderança
CC
UCSP Governação UCSP
Clínica
USF UCC USF UCC
CS CS

USF USF USF UCSP

USF

USP URAP

2007
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - I

• Adesão voluntária

• “Equipas que se escolhem”

• Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas

– (5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários
clinicos) total: 15 a 25 elementos (modelo de micro-
autogestão regulada)

• Autonomía organizativa, funcional e técnica

• Contratualização de uma carteira básica de serviços

• Carta de Compromisso com objectivos e metas

contratualizados anualmente.
H. Botelho / V. Ramos
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - II

• Avaliação / prestação de contas.

• Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao
desempenho (Modelo B)
• Remuneração-base (Fixa)
• Suplementos (aumento da lista de usuários; domicilios;
alargamento do horário da USF)
• Compensações (actividades específicas; Carteira adicional de
serviços)
(acessibilidade, qualidade, eficiência, desempenho
económico e outcomes).
• Auto-regulação

Trabalho em equipa = “chave mestra”

H. Botelho / V. Ramos
Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Carteira Básica de Serviços

• Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente)

• Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez)
• Saúde geral de Adultos e Idosos
• Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, …)
• Doença Aguda (no próprio dia)
• Cuidados de Enfermagem
• Atendimento no Domicílio
• Vacinação
• Docência / Investigação
OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NOS
CSP
Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa

Três investigadores do Observatório Europeu dos

Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro
que faz o ponto da situação em matéria de
cuidados primários e enuncia algumas
recomendações quanto ao futuro.
Para que os resultados sejam os esperados, há
que apostar no trabalho em equipa, em listas de
utentes, maior acessibilidade, num pagamento
diferenciado e em sistemas de informação
competentes.
Cada vez mais os cuidados de saúde primários
são entendidos como a base dos sistemas de
Tempo Medicina Online
saúde. número 1180 de 2006.05.15

www.euro.who.int
reformas da liderança

(em continuidade)

Recomendam-se:

… reformas que substituam o

comando-controlo autoritário e
o laissez-faire
descomprometido do estado,
por uma liderança com base na
negociação participativa e
inclusiva exigida pela
complexidade dos sistemas de
saúde contemporâneos
 ELANÇAR
EFORMA
https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios/
COORDENAÇÃO NACIONAL
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

MISSÃO
Expansão e melhoria da capacidade da rede de cuidados de saúde
primários, dando início a um novo ciclo que relance um processo
interrompido para a melhoria da qualidade e da efetividade da
primeira linha de resposta do SNS.

VISÃO
Um SNS baseado nos CSP, promotor de Equidade e garantindo
Acesso a cuidados de Proximidade, com Resolutividade, Continuidade,
Qualidade e Eficiência.

Referencial: Programa do Governo e Despacho de Nomeação 200 /2016

https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios/
As grandes mudanças em curso na
área dos CSP em 2016 e perspectivas
para 2017

Definição duma Estratégia e um Plano Operacional

criar as condições estruturais para que o Relançamento e
desenvolvimento da Reforma dos CSP iniciada em 2005 de acordo
com o Programa do XXI Governo.

Uma primeira preocupação

Informação, Transparência e Prestação de Contas através do
Portal SNS onde todos os passos, monitorização e resultados desta
construção têm vindo a ser prestados, nomeadamente quanto à
intenção de atribuir uma Equipa de Saúde Familiar a todos os
residentes em Portugal.
Estratégia orientada por Valores
FOCO NOS ORIENTAÇÃO
PRESTAÇÃO RESULTADOS PELO PROCESSO
TRANSPARÊNCIA DE CONTAS EM SAÚDE DE CUIDADOS

CENTRALIDADE NAS PESSOAS

CULTURA DE GOVERNAÇÃO CLÍNICA E DE SAÚDE

EIXOS
ESTRATÉGICOS
MODERNIZAÇÃO E QUALIFICAÇÃO ORGANIZACIONAL E GESTIONÁRIA DOS ACES

SISTEMA DE INFORMAÇÃO AO SERVIÇO DE TODOS

VALORES
As grandes mudanças em curso na
área dos CSP em 2016 e perspectivas
para 2017

- Gestão de Utentes – RNU

- Gestão de Recursos Humanos
- Recrutamento simplificado e transparente – (Portal
do SNS – BI da Reforma)
- Mobilidades
- Enfermeiro de Família (Portaria n.º 281/2016 de 26 de
outubro)
- Regime de Incompatibilidades
- Aumentar a Resolutividade dos CSP
Aumentar a resolutividade dos CSP
- Investimento Estratégico

• Em 2016 iniciaram-se algumas experiências-piloto em ACeS:

– Saúde Oral (contratando Médicos Dentistas; ARS LVT e Alentejo))

– Saúde da Visão (parceria com a Oftalmologia do CH S. João)
– Realização de espirometrias (ARS Algarve e Alentejo)

• Em 2017 serão incrementados nos CSP:

– A Fisioterapia/Reabilitação
– A realização de ECG e MAPA
– E, após a avaliação dos resultados das experiências-piloto, os
projectos iniciados 2016 serão alargados progressivamente a
outros ACeS
Aumentar a resolutividade dos CSP
- Rede Espirometrias

ESPIROMETRIAS (Despacho n.º 6300/2016 de 12 de maio)

Experiências piloto implementadas nas ARS do Alentejo e Algarve

Finalidade: As Administrações Regionais de Saúde assegurem que, até final do
ano de 2017, todos os ACES possuam:
a) Consultas de apoio intensivo à cessação tabágica, de acordo com as
necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica, devendo existir pelo
menos uma consulta por ACES;
b) Acesso a espirometria, que deverá ser garantido por meios próprios, visando
o aumento do diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
(DPOC) e o acesso a tratamento adequado, em articulação com as instituições
hospitalares, nos termos da Norma de Orientação Clínica da Direcção -Geral
da Saúde n.º 028/2011 de 30 de setembro de 2011, actualizada em 10 de
setembro de 2013;
c) Acesso a tratamentos de reabilitação respiratória, de acordo com as
necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Qualificação da Prescrição

De acordo com o Plano Estratégico e Operacional

apresentado no final de fevereiro, encontra-se já em
fase de arranque um Grupo de Projecto que, com o
apoio do Infarmed, reflicta e formalize um conjunto
de propostas para a Qualificação da prescrição,
dispensa e utilização do medicamento.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Estudos

Encontram-se em fase inicial quatro estudos que consideramos de

elevada importância, referentes a questões relacionadas com

1. custo-efectividade da Reforma;

2. a Reforma dos CSP no quadro da AP;

3. Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida

de acordo com as suas características e contexto;

4. Acesso ao SU hospitalar.
Health expenditure as a share of GDP, 2013 (or nearest year)
 5.1 Health expenditure per capita, 2015 (or nearest year)

HEALTH AT A GLANCE: EUROPE 2014 © OECD 2016

UCSP – 51 USF-A – 201 USF-B – 192 T - 444
As grandes mudanças em curso na área dos CSP em
2016 e perspectivas para 2017
– Nova Contratualização (2017-2019)

• Instrumento de gestão por objectivos

• FINALIDADE: obtenção de resultados em saúde num contexto de

boas práticas.

• Contratualizar através da negociação de um plano de acção

plurianual (3 anos) com metas anuais.

• Processo

• centrado no doente (pessoa/cidadão),

• focado nos resultados,

• orientado pelo processo de cuidados

A gestão dos percursos integrados em saúde

 Despacho do SEAS n.º 20/2016
De 7 de janeiro
Nomeia o Coordenador Nacional para a Reforma do
Serviço Nacional de Saúde na área dos Cuidados de
Saúde Primários, bem como a Equipa de Apoio, e
define genericamente as suas funções e competências.

Henrique Botelho
Alcindo Maciel Barbosa
Carlos Nunes
José Luís Biscaia
Manuel Oliveira
Patrícia Barbosa

OBRIGADO cncsp@cncsp.min-saude.pt

Dezembro 2015
As grandes mudanças em curso na área dos CSP em
2016 e perspectivas para 2017
– Novas USF e Cobertura Assistencial

A constituição de 30 novas USF (Mod A) assim como as 25

transições de modelo A para B, de acordo com as vagas
definidas para 2016 através do Despacho Conjunto dos
ministérios da saúde e das finanças n.º 6739-A/2016 de 20 de
maio, terão até final do ano uma taxa de execução que
prevemos de 100%.
2016 ficará identificado como o ano em que mais famílias e
cidadãos passaram a usufruir do direito de acesso aos
cuidados duma equipa de saúde familiar.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Gestão de Utentes
A adopção de critérios e procedimentos únicos e adequados na
inscrição dos utentes no RNU garantirá a sua boa gestão quanto a:

- Constituição de listas de utentes por médico de família/equipa de

saúde familiar, inscritos preferencialmente por processo familiar e
respeitando os intervalos de dimensão padronizada legalmente
previstos;
- Actualização simples, efectiva e em tempo real, impedindo
duplicados e erros;
- O exercício dos direitos e deveres dos cidadãos no acesso aos
seus dados, sua actualização e exercício das suas preferências,
nomeadamente garantindo, sempre que possível, a livre escolha da
equipa de saúde familiar.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Gestão de RH

Recrutamento MGF
• Simplificação (abolição da entrevista);
• maior transparência (BI);
• escolha por unidade funcional.

Mobilidade
• Procedimento anual, âmbito nacional, multiprofissional
• MGF – critérios seriação em discussão com Sindicatos
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Enfermeiro de Família

ENFERMEIRO DE FAMÍLIA (Portaria n.º 281/2016 de 26 de outubro)

Publicada a Portaria que visa consolidar as bases da metodologia do trabalho

do enfermeiro de família, ao mesmo tempo que se pretende optimizar as
condições para o exercício da actividade do enfermeiro especialista em
enfermagem de saúde familiar no âmbito das USF e UCSP, e se procurará
estabilizar a dotação de enfermeiros afectos aos Cuidados de Saúde Primários, de
modo a garantir que todos os portugueses tenham enfermeiro de família atribuído.

Para o efeito, a portaria procede ainda à criação do grupo de trabalho para o

desenvolvimento e acompanhamento de boas práticas do enfermeiro
especialista em enfermagem de saúde familiar no âmbito da equipa de saúde
familiar e demais equipas dos cuidados de saúde primários.
Definição dum quadro de
INCOMPATIBILIDADES

1. O modelo de organização em USF (sobretudo em Mod B) exige a

disponibilidade plena dos profissionais para o cumprimento do compromisso
assistencial.
2. Os profissionais a tempo inteiro esgotam toda a sua carga de trabalho
contratada na USF.
3. Mesmo o trabalho suplementar que eventualmente ocorra fora da USF, ou as
acumulações de funções privadas, deverão ser sempre ser autorizadas pelo
Conselho Geral da USF e nunca poderão colocar em causa o compromisso
assistencial da equipa (Este princípio encontra-se já implícito no DL 298/2007).
4. Nas USF de modelo B, com uma remuneração mista sensível ao
desempenho, existe um conflito de interesses com o exercício de actividade
privada similar dirigida a utentes da própria USF.
5. A aplicação destas incompatibilidades e correspondentes mecanismos
regulamentares a negociar com as correspondentes estruturas sindicais, terá de
prever um prazo de adaptação para os profissionais.
6. Sem esta definição de incompatibilidades dificilmente poderá ser defendido,
melhorado ou aperfeiçoado o modelo remuneratório das USF modelo B.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP em
2016 e perspectivas para 2017
– Recrutamento transparente de MF

A alocação de novos médicos de família através das duas

fases concursais (julho e novembro) está a desenvolver-se da
forma mais rápida e transparente que alguma vez
aconteceu.
Dos profissionais aos cidadãos é hoje perfeitamente acessível
e identificável através do Portal SNS (BI da Reforma) em
que zonas e unidades faltam médicos de família, por ARS, por
ACeS e por Unidade Funcional (USF / UCSP).
Aumentar a resolutividade dos CSP
- Investimento Estratégico

• Há características dos CSP que são muito positivas,

nomeadamente a maior proximidade aos cidadãos, que só por
si é facilitadora de uma cobertura que se deseja universal da
população e de uma intervenção global que envolva o
cidadão/doente, a família, os cuidadores formais e informais
e a própria comunidade;
• Os CSP caracterizam-se por intervir em todas as fases da
prestação de cuidados: na promoção e proteção da saúde, na
prevenção da doença, do diagnóstico precoce, na terapêutica
apropriada, na reabilitação e na reinserção social;
• Há suficiente evidência que atribui aos CSP de boa qualidade e
bem organizados uma maior eficácia, eficiência e efetividade;
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Estudos

Estudo 1
Estudo dos Custos e Consequências das Unidades de Saúde Familiar (USF) na
perspectiva da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) do Serviço Nacional de
Saúde (SNS).
O estudo deverá avaliar o modelo USF, em comparação com o modelo UCSP, em termos dos
seus custos e consequências,
Medições:
Medição de custos; Medição de consequências: mortalidade e morbilidade; custos evitados
O estudo será coordenado pelo Prof. Julian Perelman (ENSP, Universidade NOVA de Lisboa),
que será também o investigador principal.
Farão também parte da equipa:
* Marisa Miraldo (Imperial College, Londres, UK); Joana Alves (ENSP, Universidade NOVA de
Lisboa); Giuliano Russo (Oxford Policy Management, Oxford, UK); Alexandre Lourenço (Centro
Hospitalar Universitário de Coimbra, NOVA School of Business and Economics); Um bolseiro
com grau de mestre, a contratar.
 As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Estudos
Estudo 2
Avaliação do impacto da reforma dos cuidados de saúde primários no seio da
administração pública.
Este estudo deverá permitir identificar consequências do seu impacto nas suas diferentes
vertentes e ponderar a necessidade do seu aprofundamento e melhoria, nomeadamente nas
seguintes área/domínios:
• Governação
• O que mudou na promoção da transparência, da acessibilidade, da qualidade?
• Que estratégias de promoção da Qualidade Organizacional?
• Impacto dos diferentes níveis de autonomia (de gestão vertical para uma gestão em rede)
• Inovação
• Como é/foi feita a integração/utilização/incorporação da inovação nos CSP e no SNS?
• Recursos Humanos
• O que mudou na gestão e qualificação das competências dos profissionais?
• O que mudou na sua gestão estratégica – recrutamento, mobilidade?
• Gestão da mudança
• Que promoção da participação, inclusão, capacitação?
• Desempenho
• Houve melhoria do acesso, da qualidade, da sua eficiência?
• São mais atractivos para os profissionais de saúde e para aos cidadãos?

• O estudo será coordenado pelo INA em articulação com o Coordenador para a reforma do
SNS na área dos CSP.
As grandes mudanças em curso na área dos CSP
em 2016 e perspectivas para 2017
– Estudos
Estudo 3
Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida de acordo com as
suas características e contexto;
Este estudo visa aprofundar a tentativa de validar um conjunto de variáveis de contexto e
construir a métrica correspondente que se revelou impossível de realizar em 2006 por
comprovada falta de fiabilidade da informação disponível numa altura onde a informatização
dos CSP se encontrava a dar os primeiros passos.

Estudo 4
Acesso ao SU Hospitalar – Porque veio cá ?
Pretende-se com este estudo caracterizar as razões porque possuindo a população uma alta
taxa de cobertura em Saúde Familiar, recorre tão frequentemente ao SU hospitalar.

Os 2 estudos serão da realizados pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do

Porto (ISPUP).

Já foi publicado o Despacho que determinou a constituição duma Equipa de

Acompanhamento que será coordenada pelo Professor Constantino Sakellarides.
 BI da Reforma
- Um instrumento de Governação e Transparência

Recursos Humanos
Profissionais Equipas de Saúde Familiar
Aposentações Internos MGF
Recrutamento MGF
Unidades Funcionais
USF UCC
Centro de Resultados
Em desenvolvimento
https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios-2/bi-da-reforma/
Revisão Constitucional de 2005

Artigo 64.º
Saúde
(…)

2. O direito à protecção da saúde é realizado:

a)Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo

em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos,

tendencialmente gratuito;
 Serviço Nacional de Saúde (SNS)
A mais importante peça do Sistema de Saúde

Constituição da República (rev. 2005) n.º 3 do artigo 26.º

d)Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina,

articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas
instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e
de qualidade;

e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o

uso dos produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de
tratamento e diagnóstico;
O Relançamento da Reforma em 2016
– Aspectos a corrigir / melhorar

- Aperfeiçoar a Contratualização
- (Resultados - indicadores compostos - IDG)
- A Implementação da Especialidade de Enfermagem de Família
- Disponibilizar “novas” profissões na APS (Psicólogos,
Nutricionistas, Fisioterapeutas, … Saúde Oral, Saúde Visual, …
- Melhorar o SI (BD, PEM, PDF, Monitorização, …)

Dar uma Equipa de Saúde Familiar a cada residente em

Portugal