PROGRAMA METODOLOGÍA DE LA

INVESTIGACIÓN.

TECNICAS QUIRÚRGICAS.

Prof.Dr. Sebastián Rufián Peña

MATERIALES DE SUTURA
Definición de Sutura: Sutura es el material destinado a favorecer la
cicatrización de una herida, manteniendo los bordes aproximados de forma que
disminuya la tensión entre ellos.
Cualidades de las suturas:
1. Elevada resistencia a la tracción.
2. Pequeño calibre.
3. Fácilmente esterilizable.
4. Debe mantener sus propiedades el tiempo necesario.
5. Seguridad en el anudado.
6. Fácilmente manipulable por el cirujano.
7. No debe provocar reacción a cuerpo extraño ni precipitaciones.
8. No debe ser tóxica ni alergénica, como tampoco deben serlo sus productos
de degradación.
9. Su superficie debe minimizar la posibilidad de adherencia bacteriana.
Clasificación de materiales de sutura:
Existen múltiples clasificaciones en función del ORIGEN, COMPORTAMIENTO EN
EL ORGANISMO y ESTRUCTURA del propio material de sutura:
1. ORIGEN: Natural o Sintético
2. COMPORTAMIENTO: Reabsorbible o No reabsorbible
3. ESTRUCTURA: Monofilamento o Polifilamento

SUTURAS NATURALES O SINTÉTICAS

Los materiales naturales disponibles en la actualidad son la seda, el acero y el
algodón (todos ellos no absorbibles). A su vez, los materiales sintéticos pueden ser
absorbibles o no absorbibles. Las suturas sintéticas absorbibles están
compuestas por cadenas de polímeros. Cada material se diseña en función del
perfil de fuerza tensil necesario. Las suturas sintéticas no absorbibles están
compuestas por diferentes materiales.
SUTURAS MONOFILAMENTO O TRENZADAS
Las suturas monofilamento pasan más fácilmente a través del tejido -dado que el
efecto de arrastre es menor- por lo que la reacción tisular se reduce. Sin embargo,
debido a su estructura hay que tener mucho cuidado al manipularlas y anudarlas.
El aplastamiento o pinzamiento puede crear muescas o zonas débiles en el hilo, lo
que podría provocar la rotura de la sutura. Las suturas monofilamento son
adecuadas, por ejemplo, para cirugía vascular y cirugía plástica. En cambio, las
suturas trenzadas -sobre todo si están recubiertas- son más manejables, aunque
pueden tener cierto efecto sierra y además, convertirse en un puerto bacteriano
porque permiten el anidado de éstas. Las suturas trenzadas recubiertas son
adecuadas para las intervenciones intestinales, o para aproximar músculo o tejido
subcutáneo, entre otros.
SUTURAS ABSORBIBLES O NO ABSORBIBLES
Las suturas absorbibles (todas son sintéticas) se degradan en los tejidos por un
proceso de hidrólisis, por el que van perdiendo progresivamente la resistencia a la
tensión. La degradación por hidrólisis provoca una mínima reacción en los tejidos.
Durante la primera etapa, la resistencia a la tensión disminuye de forma gradual y
casi lineal. La segunda etapa suele superponerse a la anterior y se caracteriza por
la pérdida de masa de sutura. En esta fase se producen respuestas celulares
leucocitarias que eliminan de la herida los restos de células y materiales de sutura.
Por tanto, la pérdida de fuerza tensil y la absorción son fenómenos diferentes. En
cambio, las suturas no absorbibles están constituidas por material no
biodegradable, por lo que no pueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarse
en los tejidos. En último término, los fibroblastos las encapsulan de manera
permanente. Aunque ofrecen muchas ventajas, las suturas absorbibles también
tienen ciertas limitaciones. Si un paciente tiene fiebre o sufre alguna infección o
deficiencia de proteínas, el proceso de absorción de la sutura se puede ver
acelerado.
Además, si las suturas se mojan o humedecen durante la manipulación previa a su
uso, la absorción puede comenzar de forma prematura. Todas estas situaciones
predisponen a complicaciones postoperatorias.
A su vez los polifilamentos pueden someterse a procesos de torsión o trenzado, o
bien, en ocasiones, ser cubiertos por una vaina del mismo polímero que constituye
los filamentos, adquiriendo apariencia de monofilamento. Se les denominará en
función del proceso al que hayan sido sometidos
Material ORIGEN COMPORTAMIENTO ESTRUCTURA

ANIMAL: POLIFILAMENTO
Seda NO REABSORBIBLE
Gusano de seda TRENZADO

POLIFILAMENTO
Lino VEGETAL NO REABSORBIBLE
TRENZADO

POLIFILAMENTO
Algodón VEGETAL NO REABSORBIBLE
TRENZADO

MONO/POLIFILAMENTO
Poliamida SINTETICA NO REABSORBIBLE TRENZADO o
RECUBIERTO

POLIFILAMENTO
Poliéster SINTETICA NO REABSORBIBLE
RECUBIERTO

Polidioxanona SINTETICA REABSORBIBLE MONOFILAMENTO

Ácido POLIFILAMENTO
SINTETICA REABSORBIBLE
poliglicólico RECUBIERTO

POLIFILAMENTO
Poliglactín 910 SINTETICA REABSORBIBLE
RECUBIERTO

Polipropileno SINTETICA NO REABSORBIBLE MONOFILAMENTO

POLIFILAMENTO
Polietileno SINTETICA NO REABSORBIBLE
TRENZADO
 MONO/POLIFILAMENTO
Acero MINERAL NO REABSORBIBLE
TORCIDO

Plata MINERAL NO REABSORBIBLE MONOFILAMENTO

Algunos de los nombres comerciales que podemos encontrar al día de hoy son:

Sintofil®, Ethibon®, Terylene®, Vitalon®: son Poliésteres.

Supramid®, Ethilon®: son Poliamidas.
Prolene®, Mopilen®: son Polipropilenos.
Dexon®, Dexon II®, Bondek®: son Poliglicólicos.
Maxon®: es un Poligluconato.
Vicryl®: es un Poliglactín

Pero, en ocasiones, el nombre comercial y el material coinciden:

Polydioxanona®:
Seda®
Algodon®
Lino®

Cabe destacar que algunos de los hilos de sutura son, con frecuencia, fácilmente
identificables por su color, por ejemplo:

NEGRO: Seda, Poliéster y Poliamida

AZUL: Poliéster, Poliamida y Polipropileno
VERDE: Poliéster, Ac. Poliglicólico y Poligluconato
MARFIL: Lino
MORADO: Ac. Poliglicólico
BEIGE: Poliéster, Ac poliglicólico
INCOLORO: Poligluconato

La utilización, en la practica, de los distintos hilos de sutura es la siguiente:

Ac. Poliglicólico y Poliglactín: Aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino,

vesícula, vías biliares, vías urinarias, cavidad oral y cirugía ginecológica.
Polidioxanona: Suturas que requieran elevada resistencia u oftalmología.
Seda: Piel, ligaduras.
Lino: Sutura de heridas que requieran alta resistencia y larga permanencia.
Poliamidas: Piel superficial, aponeurosis, sujección de pared abdominal,
cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y tendones.
Poliester: Es la sutura de elección para el refuerzo permanente de válvulas
cardíacas artificiales, anastomosis digestivas, sutura tendinosa.
Polietileno: Piel, fascias, hernias, eventraciones.
Polipropileno: Cirugía plástica, vascular, pared abdominal, nervios
 Acero inoxidable: Para suturas de gran resistencia a la tracción como
sujeción de pared abdominal, tendinosas, cirugía torácica del esternón,
laparotomías y donde la capacidad de cicatrización esté disminuida.

Métodos de sutura
• MANUAL: Es la tradicional, constituida por aguja e hilo.
• AUTOMATICA: Constituida por un aparato y sutura metálica (grapas).
Características de los hilos de sutura
1. CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS
1.1. Resistencia a la tracción del nudo o tenacidad
Los hilos cuyas fibras sean cristalinas tendrán mayor resistencia a
la tracción, ya que sus fibras se orientan longitudinalmente pero serán más frágiles
y rígidas a la manipulación por parte del cirujano.
Los hilos cuyas fibras sean amorfas (desordenadas en el espacio)
presentarán una menor fragilidad y menor rigidez, siendo más manipulables, pero
soportarán peor la tracción.
Por tanto un hilo de sutura deberá tener una proporción adecuada de
fibras cristalinas y amorfas para que teniendo suficiente tenacidad sean fácilmente
manipulables por el cirujano.
1.2 Elasticidad
Es la capacidad del hilo para deformarse y retornar a su posición inicial.
Un buen hilo no debe elongarse al aplicársele una fuerza, ya que ésto supondría la
separación de los bordes del tejido suturado.
Por otra parte, tampoco debe ser demasiado elástico, ya que podría
suponer una pérdida de tensión en el nudo al retraerse los extremos del hilo.
1.3 Calibre
Es el grosor del hilo (diámetro de la superficie de sección) que se
expresa mediante números, cada uno de los cuales define un intervalo de diámetro
entre un máximo y un mínimo establecidos en función del sistema de calibre
utilizado.
1.4 Capilaridad y Superficie
La capilaridad es la capacidad de absorción de un líquido a través de un
hilo de sutura. Los hilos polifimamento trenzados presentan gran capilaridad,
favoreciendo el paso libre de microorganismos desde un medio a otro.
La superficie varía en función de si el hilo es mono o polifilamento. Los
hilos polifilamento trenzados producen un efecto de "dientes de sierra" al atravesar
los tejidos, traumatizándolos. Sin embargo, la capacidad de deslizamiento del nudo
es mayor en los monofilamentos debido a la menor superficie de rozamiento que
presentan.
1.5 Trabajo de ruptura
La capacidad del hilo para resistir una fuerza antes de romperse.

2. CARACTERISTICAS BIOLOGICAS
2.1 Adherencia bacteriana
Los hilos multifilamentos, debido a su superficie rugosa y a los
fenómenos de capilaridad, permiten mayor adherencia bacteriana que los
monofilamentos. Ésta característica tiene aplicación práctica a la hora de elegir el
mejor hilo según se trate de áreas más o menos contaminadas.
2.2 Reacción tisular o histocompatibilidad
 Cualquier hilo genera por parte del organismo una reacción tisular a
cuerpo extraño. En función de su reactividad podemos clasificar los distintos hilos
de sutura. Así de mayor a menor reactividad tenemos:
Acero >>> polipropileno >>> poliglicólico >>> poliéster >>> poliamida
>>> seda >>> lino
2.3 Reabsorción
Es una propiedad según la cual el hilo va perdiendo su resistencia inicial
hasta desacerse. El tiempo de reabsorción varía según el material de sutura:

Ácido poliglicólico: 90 a 120 días

Poligalactín 910: 70 días
Polidioxanona: 180 días

Retirada de la sutura.

Ubicación Retirada de la sutura:

- cara y cuello 3 a 5 días

- Tórax/ hemiabdomen superior10 días

- Hemiabdomen inferior6 a 8 días

- Mano/ brazo8 a 10 días

- Extremidades inferiores12 a 14 días

- Cuero cabelludo10 a 12 días

- Suturas de retención2 a 6 semanas

- Superficie extensora de las articulaciones más de 3 meses

AGUJAS
Definición: La aguja permite el paso del hilo de sutura a través de los tejidos.
Son de acero inoxidable, de forma curva o recta, y deben de cumplir los siguientes
requisitos:
• El orificio que producen en el tejido debe ser el mínimo que permita el paso
del hilo.
• No deben introducir partículas extrañas en el organismo.
• No deben debilitar la estructura del tejido.
• Su diseño y construcción deben ser los apropiados para permitir un suturado
exacto y preciso.
Morfología y tipos: Las agujas disponen de:
1. PUNTA (extremo que perfora el tejido)
- Cónica: Para tejidos blandos de fácil penetración, por ejemplo el
intestino. Se caracteriza por producir un mínimo traumatismo en el tejido.
- Roma: No corta el tejido. Usada en tejido hepático y renal..
- Triangular: Tiene tres aristas cortantes. Usada en tejidos de alta
resistencia como la piel.
- Tapercut (PTC): Combinación de la cónica y triangular. Las aristas de la
punta no se continúan en el cuerpo. Usado en tejidos resistentes.
- Punta espatulada: Dos aristas superiores. Usada en sutura de córnea.

2. MANDRÍN (extremo opuesto a la punta, donde se fija el hilo)

3. CUERPO (entre las dos anteriores)
La superficie del cuerpo de la aguja puede ser de sección triangular
o cilíndrico aplanado.
Utilización:
Las agujas RECTAS se utilizan para suturar la piel, y pueden manipularse con
pinzas de disección o con los dedos.
Las agujas CURVAS se manipulan con el porta agujas. Las agujas más cerradas
(1/2 círculo) son más apropiadas para suturar en zonas profundas sobre todo para
cirugía del tracto biliar, gastrointestinal, pulmonar, urogenital, ojo, cavidad nasal y
oral. Las más abiertas (1/4 de círculo) se usan fundamentalmente en cirugía
oftálmica.
Parámetros de las agujas:
Los parámetros más importantes para definir una aguja, además del tipo de punta y
la sección que presente su cuerpo son los siguientes:
1. Longitud: En las agujas curvadas representa la distancia existente entre la
punta y el extremo posterior, si la aguja hubiera sido enderezada.
2. Cuerda: Distancia en línea recta entre la punta y el extremo posterior.
3. Radio: En las agujas curvas, es el radio de la circunferencia que contiene la
aguja.
4. Calibre: Diámetro del alambre de acero que constituye la aguja, y que
lógicamente depende del grosor del hilo a utilizar. A menor diferencia entre
éstos, mayor grado de traumatismo.
5. Arco comprendido: Es el valor del arco de circunferencia delimitado por la
punta y el extremo posterior de la aguja. Generalmente el valor de este arco
no se expresa en grados sino en partes de círculo completo. Los arcos más
comunes son 5/8 de círculo, 1/2 de círculo, 3/8 y 1/4 de círculo.
APOSITOS
Definición: Materiales terapéuticos que se aplican sobre una lesión.
Al estar en contacto con la herida, se requiere que tengan una serie de cualidades
de protección de la misma ante lesiones y ante la infección:
1. Facilitar la eliminación de secreciones y absorber las mismas.
2. Crear una barrera que aisle la lesión del medio ambiente, protegiéndola de
contaminaciones y traumatismos.
3. Mantener un medio fisiológico que favorezca la granulación.
4. No debe tener acción alergenizante.
5. Adaptable, flexible, de fácil manipulación en la aplicación y que no produzca
dolor al retirarlo.
6. Debe permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.
7. El adhesivo no debe lesionar la piel circundante ni dañar el tejido de
granulación.
8. No debe producir mal olor, ni teñir la lesión.
9. No debe precisar sustituciones frecuentes.
Tipos de apósitos:
a) APOSITOS ABSORBENTES
• Gasa
Tiene bajo coste y muy fácil manejo, no produce alergias. Tiene, sin embargo, el
inconveniente de que debe fijarse con cinta adhesiva que con frecuencia lesiona la
piel circundante. Además no facilita la granulación, se pega a la herida y , si el
exudado es abundante, se producen fugas.
• Absorbentes no adherentes
Se emplean en heridas muy sucias y exudativas. No se adhieren a la herida, son
de fácil manejo, y tienen gran capacidad de absorción. No producen dolor al
retirarlos y se adaptan bien a la herida. Sin embargo, no se deben dejar más de 24
horas y pueden adquirir mal olor.
b) APÓSITOS DE ALGINATO CÁLCICO
Contienen alginato que es un absorbente natural cuyo origen son las algas.
Absorben el exudado, hidratándose y produciéndose un intercambio de iones calcio
por iones sodio, pasando a ser soluble en solución salina para su posterior
limpieza.
Su principal ventaja es su alta capacidad absorbente (hasta 20 veces su peso)
manteniendo, a su vez, un ambiente húmedo y caliente que favorece la
cicatrización. Pueden ser alergenizantes y no deben utilizarse en heridas que no
presenten infección, ni exudado. Tampoco se utilizarán en heridas de origen
oclusivo-venosa o arterial.
c) APÓSITOS HIDROCOLOIDES
Impermeables al oxígeno y al agua, ejercen función bacteriostática (por su ph
ácido), son hipoalérgicos, y tiene capacidad desbridadora. Absorben exudados y
evitan la formación de costras. No producen dolor al retirarlos, son fáciles de
manejar y favorecen la granulación.
No deben utilizarse en heridas infectadas ni en aquellas de origen arterial y
autoinmunes.
d) APÓSITOS DE HIDROGEL
 • Apósitos de hidrogel SECOS: Indicados para úlceras superficiales muy
exudativas, deben cambiarse cada 24 horas; si se adhieren a la la herida,
antes de retirarse deben rehidratarse con suero salino.
• Apósitos de hidrogel HUMEDOS: Saturados de agua al 90%, son
apósitos blandos, suaves, no adherentes, no alergénicos, indoloros, y
permeables al oxígeno y medicamentos hidrosolubles. Se pueden utilizar en
úlceras infectadas, sin embargo no deben ser utilizadas en úlceras
necrosantes ni en heridas profundas anfractuosas.
• Apósitos de hidrogel GRANULADOS: Parcialmente rehidratadas, están
indicadas en heridas profundas y anfractuosas, infectadas y altamente
exudativas. Permiten la inclusión de antibacterianos.
e) APÓSITOS DE POLIURETANO
Es un apósito plano y transparente. Reduce el riesgo de infección ya que es
impermeable a bacterias y agua, y, por otro lado, proporciona un ambiente húmedo
que favorece la cicatrización.
Es autoadhesivo, elástico, y cómodo. Tiene una capacidad de absorción limitada,
por tanto no se usará en heridas infectadas y profundas.
f) APÓSITO DE GASA IMPREGNADA
Formado por una malla impregnada en gelatina de parafina, no se adhiere a la
herida. Pueden crecer células epiteliales dentro de su trama, pudiendo dañarlas al
retirar el apósito.
Se usaban en quemaduras y lesiones superficiales. Se les puede añadir un
antiséptico o antimicrobiano (apósitos de povidona yodada o de nitrato de plata).
g) APÓSITOS QUE ABSORBEN MALOS OLORES
Incorporan una capa de carbón activado. Facilitan las relaciones del paciente
cuando el olor puede llegar a dificultarlas, sobre todo en los casos de tumores de
piel. Se han obtenido buenos resultados con la instilación tópica de metronidazol
sobre la lesión.
TECNICAS DE SUTURA

PUNTOS SUELTOS
Muestra la técnica de sutura mediante puntos simples.

SUTURA EN "U" TRANSVERSAL

Técnica de sutura utilizada frecuentemente en cierres
cutáneos.

SUTURA EN "U" LONGITUDINAL

Técnica que permite cierres más rápidos con puntos
sueltos.

SUTURA CONTINUA SIMPLE

Muestra la técnica más sencilla de sutura continua.

SUTURA CONTINUA "COLCHONERO"

Sutura continua mediante puntos en "U".

SUTURA CONTINUA FESTONEADA

Esta sutura continua evita que los puntos se aflojen.

SUTURA AUTOMATICA (GRAPAS)

Muestra la sutura mediante grapas metálicas, así como
la retirada de las mismas.
DRENAJES
Drenaje es cualquier dispositivo que facilita la salida de líquidos o exudados al
exterior del organismo.
Los sistemas de drenaje se clasifican en dos grandes tipos, en función del modo en
que se recolecta el material drenado:
- No espirativos, drenajes por capilaridad: Se utilizan en cavidades formadas o
por formar y cuando se favorece el drenaje por la gravedad o la diferencia de
presión.

• Dedo de guante

• Penrose
Consiste en la exteriorización a través de la herida
quirúrgica de un tubo de pared muy fina colapsable, que
se deja en la cavidad o espacio quirúrgico deseado para
que los fluidos salgan al exterior por capilaridad. Se
puede conectar o no a un sistema colector. Se emplea
sobre todo en el drenaje de abscesos de partes blandas.
Su principal complicación es la infección.

• Tubo de goma

- Aspirativos: Se conectan a reservorios en los que se ha hecho el vacío para

favorecer así el drenaje. Son siempre cerrados. Se colocan en cavidades donde es
dificultoso o especialmente importante el drenaje de toda colección que esté
presente o pueda aparecer. Ej: Redón.
• Redon
Consiste en un tubo multiperforado de pared rígida no
colapsable, que se conecta a un frasco en el que se ha
hecho el vacío para permitir una succión continuada de
baja presión.

- Drenajes mixtos: son drenajes que utilizan ambos métodos para la evacuación
de líquido, tanto la capilaridad como la aspiración. Ejemplo: drenaje tipo Blake.
Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos, llamados "de tórax", que se
caracterizan por su mayor rigidez, y que se conectan a sistemas eficaces de vacío.

• Drenaje Torácico
Para el drenaje de la cavidad pleural se utilizan tubos,
llamados “de tórax”. Se caracterizan por su mayor rigidez, y
que se conectan a sistemas de vacío (Pleur-Evac). Estos
sistemas de vacío facilitan el drenaje de aire o colecciones
líquidas de la cavidad pleural, y además facilitan el que se
mantenga la presión negativa intrapleural.
Quemaduras.
Es una lesión provocada en el organismo por agente externo, normalmente en forma
de calor intenso. Conviene saber que también puede afectar a otras zonas no visibles
del organismo. Hay que tener máximo cuidado y especial autoprotección con el
agente causante de la misma, pues también puede afectarnos a nosotros.
1. Clasificación.
1.1.Según su profundidad:
- Quemaduras de PRIMER GRADO:
Son quemaduras que afectan únicamente a la capa más externa de la piel: la
epidermis. Provocan un enrojecimiento de la zona (eritema ) y son lesiones muy
dolorosas.
- Quemaduras de SEGUNDO GRADO: La lesión afecta a capas más profundas,
dermis y epidermis, creando una ampolla (flictena) que contiene un líquido claro en su
interior (plasma), exudado de los capilares afectados. Estas quemaduras también son
muy dolorosas.
- Quemaduras de TERCER GRADO: Afectan a todas las capas de la piel, epidermis,
dermis e hipodermis, y pueden afectar a tejidos más internos, como músculos, vasos
sanguíneos, nervios, etc. Se caracterizan por la aparición de una escara de color
negruzco. Este tipo de quemaduras no son dolorosas, dado que al destruirse las
terminaciones nerviosas nociceptivas, la zona suele estar “anestesiada”.

Primer grado Segundo grado Tercer grado

1.2.Según el Agente Causante:

- Térmicas, Son las quemaduras producidas por la acción directa del calor, el sol,
el fuego, líquidos calientes, etc.
- Químicas Causticaciones. Producidas por agentes químicos de tipo corrosivo:
ácidos (sulfúrico, clorhídrico, etc.) o bases (sosa, potasa, etc.)
- Eléctricas. Producidas por instalaciones eléctricas de alta y baja tensión o bien
por formas naturales como los rayos. Su manifestación más grave es la
electrocución.
2. Extensión. Para valorar la extensión de una quemadura de una forma rápida y
lo más precisa posible en urgencias, la superficie corporal se expresa en
porcentajes, mediante lo que se denomina la “regla de los nueves” o de “Wallace”,
según el siguiente gráfico:
3. Causticaciones.
Trataremos sólo las producidas por productos químicos de tipo corrosivo.
3.1.Actuación:
Retirar la ropa que haya resultado impregnada, para evitar el contacto del acústico
con la piel de la víctima.
Arrastrar el corrosivo con agua abundante, durante 15-20 minutos y en el mismo
lugar del accidente, siempre que sea posible. Hay que tratar después como el resto
de las quemaduras. Cubrir y trasladar, que siempre se hará en un Transporte
Sanitario adecuado.
3.2.Si se produce en los ojos:
Lavar con agua abundante durante un mínimo de 20 minutos, cuidando siempre de
que el agua residual no entre en contacto con el ojo “sano”, en su caso.
Cubrir ambos ojos con apósitos limpios.
Trasladar urgentemente con cualquier medio a un Centro Hospitalario con Servicio
de Oftalmología de Urgencias.
4. Complicaciones y gravedad de las quemaduras.
Los factores de los que depende la gravedad de una quemadura son
principalmente:
- Profundidad, condiciona la cicatrización posterior y la afectación de otras
estructuras internas. Su apreciación es, en ocasiones, difícil.
- Extensión, el peligro de muerte por quemaduras es directamente proporcional a la
superficie quemada, por la gran pérdida de líquidos que conlleva.
- Localización, cara, manos, pies, orificios naturales, genitales.
- Riesgo de infección.
- Edad, las edades extremas (niños y ancianos) son factores de mal pronóstico.
- Compromiso de la función respiratoria, inhalación de humos o gases tóxicos.
- Patologías previas, enfermedades cardiovasculares, alcoholismo, etc.
5. Recomendaciones generales de conducta a seguir.
- Hay que separar a la víctima de del agente agresor.
- Es necesario detener la progresión de la quemadura, cubrir con paños estériles
empapados en suero fisiológico frío o, en su defecto, agua fría.
- Como norma general no se debe quitar la ropa a la víctima, sobre todo si ésta se
encuentra adherida a la piel. Como excepción, en las quemaduras químicas, el
daño a la piel es proporcional a la duración de la exposición y a la concertación del
agente causante. Por lo tanto, se aconseja quitar las ropas, evitar el contacto
directo y lavar con gran cantidad de agua a chorro.
- Valorar el estado general de la víctima y asegurar el mantenimiento de las
constantes vitales.
- Evitar el uso de remedios caseros como ungüentos, cremas, pomadas, aceites,
etc. porque son difíciles de eliminar y dificultan la valoración médica posterior.
- Evitar el contacto directo de nuestras manos con la quemadura, ya que deben ser
previamente desinfectadas.
- Preservar la superficie quemada de agentes contaminantes en las maniobras de
traslado. Para ello es conveniente cubrir la zona afectada con apósitos estériles
gruesos y paños metálicos isotérmicos estériles, los cuales, además previenen la
hipotermia que se produce frecuentemente en grandes quemados.
- Cubrir a la víctima con una manta isotérmica y en el caso de carecer de este
sistema, utilizar una sábana limpia como aislamiento sin que entre en contacto con
la piel.
- En la quemaduras de 2º grado, NO pinchar las ampollas, dado que son la mejor
defensa contra la infección.
- Retirar anillos, pulseras, relojes, para evitar que estrangulen las zonas
correspondientes por la inflamación.
- Si la persona está ardiendo, se debe procurar evitar que corra presa del pánico,
hay que apagar las llamas con una manta o similar.
- Los pacientes con quemaduras en la cara presentan rápidamente edema, pueden
manifestarse complicaciones respiratorias. Hay que tenerlo en cuenta, se deben
mantener abiertas las vías respiratorias y administrar oxigeno por mascarilla en
caso de dificultad respiratoria.
- Procurar siempre el traslado a un centro Hospitalario adecuado lo antes posible.
Heridas.
Una herida se considera como la perdida de continuidad de la piel o de las
mucosas como consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del
interior del organismo con el exterior.
1. Clasificación de las heridas.
Según el agente que produce la herida podemos clasificarlas en:
Incisas, producidas por la acción de un agente cortante (vidrio, cuchillo, etc.) que
provoca una herida con los bordes regulares, bien definidos y limpios. Suelen ser
muy sangrantes.
Punzantes, están producidas por la acción de objetos alargados y punzantes,
como agujas, clavos etc. Son heridas en las que se predomina la profundidad sobre
la extensión y, como en el caso de las incisas, tienen los borden bien definidos.
Contusas, producidas en su mayoría por un impacto (una piedra, caída al suelo,
etc.) La intensidad del impacto y el tipo de objeto provoca que los bordes de la
herida están aplastados, formando muchas irregularidades que son una vía
importante de infecciones. Normalmente suelen sangran menos que las incisas.
Con perdida de sustancia, son aquellas en las que se desprenden trozos de los
tejidos afectados, separándose del cuerpo.
Por desgarro, producidas por un mecanismo de tracción sobre los tejidos o por
arrancamiento (maquinaria, atropello, etc.) Se caracterizan por las irregularidades y
gran separación de los bordes, pudiendo, incluso, provocar separación total de un
fragmento orgánico (dedo, brazo, etc.)
En colgajo, son aquellas que presentan un segmento de tejido (cortado o
arrancado) que permanece unido por un punto al resto del cuerpo (pedículo)
Especiales, son un grupo de heridas que comprenden las producidas por arma de
fuego, objetos clavados en pecho o abdomen y las producidas por mordeduras,
tanto de animales como de personas.
La gravedad de una herida depende de la presencia de uno o más de los
siguientes factores:
- Profundidad, heridas que afectan a la capa interna de la piel y al resto de los
tejidos
u órganos internos.
- Localización, heridas que afectan extensamente a las manos y orificios naturales
(ojos, boca, nariz, conductos auditivos y genitales) y las heridas punzantes en
tórax, abdomen y articulaciones.
- Extensión, cuanto mayor sea la extensión de la herida, mayor es el riesgo de
infección, a la vez que es más lento el proceso de cicatrización.
- Heridas sucias o con cuerpos extraños en su interior, por el riesgo de agravar la
lesión con su manipulación.
- Heridas con hemorragia, por la pérdida de sangre (arterial y/o venosa) que
conlleva y el riesgo de shock hipovolémico.
- Heridas no tratadas, heridas que no hayan sido tratadas antes del transcurso de
seis horas desde su producción con los medios de higiene correspondientes.
Desde un punto de vista práctico, se considerará el nivel de gravedad de una
herida por el grado de afectación de los tejidos y el riesgo de infección que
presente. De este modo será:
Leve, aquella herida que sólo afecte a la capa más externa de la piel, en la que no
intervenga ninguno de los factores de agravamiento especificados y cuando el
tiempo transcurrido desde la producción de la herida hasta su atención no supere
las seis horas.
Grave, aquella en la que interviene alguno de los factores de agravamiento o que
supere las seis horas desde su producción
2. Actuación ante heridas leves.
Ante una herida leve, es muy importante seguir ordenadamente los pasos que se
especifican, con el fin de prevenir una posible infección:
- Tranquilizar a la persona y explicarle lo que vamos a hacer.
- Debemos limpiarnos bien las propias manos y el instrumental que vamos a
utilizar.
- Preparar previamente el instrumental y el material, tijeras de punta redonda,
pinzas sin dientes, solución antiséptica de limpieza, gasas estériles, batea,
esparadrapo, etc.
- Adoptar medidas de autoprotección.
- Limpiar la herida a chorro con agua y jabón o una solución antiséptica, para
arrastrar los cuerpos extraños de pequeñas dimensiones de la superficie de la
herida, como restos de tierra o tejidos.
- Utilizar gasas estériles de un solo uso para limpiar la herida desde el centro hacia
el exterior y con una sola pasada por gasa, para evitar introducir los gérmenes en
el interior de la herida. Las gasas usadas deben depositarse en un contenedor
especial para su destrucción.
- Recortar pelos y posibles colgajos de piel que se hayan desprendido con las
pinzas y las tijeras de punta, con el fin de dejar la herida lo más limpia posible.
- Aplicar antiséptico incoloro (tipo clorhidrato de clorexidina) o cuyo color sea fácil
de eliminar (tipo povidona yodada).
- Cubrir con un apósito estéril y sujetarlo con esparadrapo.
- Se debe recordar a la persona herida:
- Que repita el proceso o cura una vez al día hasta su cicatrización.
- Evitar la exposición directa al sol de la cicatriz, pues puede quedar
pigmentada.
- Recomendar el uso de crema hidratante sobre la costra seca para
favorecer su caída.
- Prevención antitetánica.
3. Actuación ante heridas graves.
Si nos encontramos con una herida que podemos considerar grave, se deben
tener en cuenta los siguientes pasos:
- Active el Sistema de Emergencias con el fin de procurar el traslado lo más rápido
posible.
- Control de la hemorragia, ante todo.
- No se deben extraer los cuerpos extraños clavados o pegados en una herida, si
los hay se deben fijar para evitar que se muevan, lo que agravaría la lesión.
- Colocar un apósito o gasa estéril y húmeda cubriendo una superficie mucho
mayor que la de la herida.
- Sujetar los apósitos con un vendaje.
- Vigilar el estado general del herido y valorar sus signos vitales.
4. Heridas penetrantes.
Las heridas penetrantes son aquellas que afectan a niveles internos del organismo,
normalmente un objeto que se clava en el cuerpo (una rama, un lápiz, un cuchillo,
etc.) en un principio podrían considerarse como grandes heridas punzantes, con la
particularidad de que el objeto productor de la mismas puede permanecer clavado
en el organismo. Si este es el caso, NO se retirara NUNCA, de lo contrario
podríamos agravar las lesiones que haya producido al introducirse. Además
independientemente de la infección que puede producir el objeto, mientras
permanezca en la zona, favorecerá el control de la hemorragia producida. Son de
especial atención, por las complicaciones que pueden presentar, las heridas en
tórax y abdomen.
Heridas penetrantes en Tórax, sea cual fuere el mecanismo de producción de la
lesión, la cavidad pleural esta perforada y esto provoca un escape de aire hacia el
exterior en espiración y una entrada de aire en la inspiración, con lo que aumenta la
presión de la cavidad torácica. Este cambio de presión empuja al pulmón afectado,
impidiendo que cumpla su función; se ha producido lo que se denomina
Neumotórax, que es la presencia de aire en la cavidad pleural. Los síntomas
característicos de este tipo de heridas son:
- Dolor en el lugar de la lesión y en los movimientos respiratorios.
- Dificultad acentuada para respirar (junto con un mayor esfuerzo respiratorio) y
dificultad para expandir la caja torácica.
- Coloración cianótica, por la falta de oxigeno en el riego sanguíneo.
- Síntomas de shock.
- Puede presentar tos y expectoración sanguinolenta.
- A través de la herida se percibe la salida de aire en forma de espuma
sanguinolenta y, coincidiendo con los movimientos respiratorios, se dice que es una
herida “que respira” o “herida soplante”.
En la actuación con este tipo de heridas hay que diferenciar si el objeto sigue
clavado o no.
Si existe un objeto clavado NO SE TOCARA, se almohadillará alrededor del mismo
con gasas o paños estériles sujetos por esparadrapo con el fin de fijar dicho objeto
para que no se mueva. Se mantendrá al paciente semisentado y ligeramente
ladeado hacia el lado de la lesión, con el fin de no presionar el pulmón que queda
sano y favorecer la respiración con el mismo.
Si por el contrario no nos encontramos el objeto clavado, estamos ante una “herida
soplante”, por lo que habrá que taponarla con un apósito estéril impermeable,
fijándolo con esparadrapo en tres de sus lados. El fin de este tipo de apósito es
permitir la salid a de aire con la espiración e impedir la entrada de aire o de
gérmenes con la inspiración, ya que al intentar entrar el aire arrastra tras de sí el
plástico (o tejido impermeable) taponando el orificio.
Heridas penetrantes en Abdomen, como en el caso de las heridas penetrantes
en tórax, las heridas penetrantes en abdomen producen daños en órganos internos
al perforar la pared del abdomen.
Este tipo de heridas cursan con:
- Dolor abdominal
- Síntomas de shock
- Pueden presentar una gran herida, el objeto causante puede permanecer clavado
y/o pueden cursar con la salida de vísceras al exterior.
Si conserva el objeto causante aún clavado, actuaremos como en el caso anterior
NO tocaremos ni retiraremos el objeto, sino que se almohadillará a su alrededor y
se fijará con el fin de que no se mueva.
Si existe evisceración (exteriorización de vísceras) NUNCA se reintroducirán, ya
que puede provocarse una infección en peritoneo. En estos casos:
- Se hará un almohadillado con gasas o paños estériles alrededor de las vísceras
de grosor superior al que éstas presenten.
- Se cubrirá la herida y las vísceras con apósitos estériles y humedecidos con suero
fisiológico (suero salino al 9%) con el fin de mantener la humedad que presentaban
en el interior del organismo.
- Se fijarán los apósitos con grandes tiras de esparadrapo, un pañuelo limpio. Mejor
que todo el material sea estéril, si no es posible, lo más limpio que se pudiera tener.
- Se mantendrá al paciente tendido boca arriba con las piernas flexionadas (si está
consciente) y se controlarán continuamente las constantes vitales.
Tanto en las heridas penetrantes en el tórax como en las del abdomen, se activará
urgentemente al Sistema de Emergencias. Ambos son traslados que deben realizar
ambulancias de Asistencia Urgente y, preferiblemente, de Soporte Vital Avanzado
(U.V.I.) dado que la inestabilidad de este tipo de heridos y el compromiso de la vida
que manifiestan, desaconsejan su traslado en otro tipo de vehículos o de vehículos
particulares ( como en ocasiones se realiza), ya que requieren asistencia y
vigilancia médica y hospitalaria Urgente.
EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La resistencia a la tensión y el tiempo de cicatrización son dos conceptos distintos.
Las heridas pueden incluso tardar meses hasta alcanzar un nivel de resistencia
similar al que tenían inicialmente. Hasta ese momento, la herida requiere soporte
adicional por parte de algún método de cierre (normalmente la sutura). Por ejemplo,
los tejidos conectivos como la piel o la fascia (la capa que cubre los músculos) son
los más resistentes del organismo, y recuperan la resistencia a la tensión
lentamente. Por otra parte, ciertos tejidos epiteliales como el estómago o el
intestino delgado cicatrizan con mucha más rapidez. También pueden encontrarse
variaciones de la resistencia tisular incluso en el mismo órgano. En el colon, por
ejemplo, la resistencia de la región sigmoidal es aproximadamente el doble que la
del ciego. Entre los factores que afectan a la resistencia tisular se encuentran la
talla, la edad y la altura del paciente, el grosor del tejido, la presencia de edemas y
la resistencia de la zona a reparar (el grado de endurecimiento del tejido como
respuesta a la presión o la lesión).
El objetivo del tratamiento de las heridas es el de facilitar la secuencia
biológica de regeneración. El estado general de salud del paciente afecta al
proceso de cicatrización. A continuación se enumeran factores que debe tener en
cuenta el personal sanitario antes de la intervención y durante la misma:
1. EDAD: con el envejecimiento el tejido va perdiendo su tono y elasticidad, ya que
el metabolismo y la circulación sanguínea se alteran. Dichos factores influyen sobre
la respuesta celular y el depósito de colágeno. La edad por sí misma no es un
factor determinante en la cicatrización de heridas, sino las enfermedades crónicas
que se asocian al envejecimiento.
2. PESO: los pacientes obesos pueden tener un exceso de grasa en el lugar de la
herida. Dado que la grasa recibe un riego sanguíneo deficiente, este tejido se
vuelve más vulnerable a los traumatismos y las infecciones.
3. ESTADO NUTRICIONAL: la malnutrición general, asociada o no con
enfermedades crónicas, cáncer, o deficiencias concretas de carbohidratos,
proteínas, zinc y vitaminas puede afectar negativamente al proceso de
cicatrización. Una dieta adecuada es fundamental para sustentar la actividad
celular y la síntesis del colágeno en el lugar afectado por la herida.
4. HIDRATACIÓN: el desequilibrio electrolítico secundario a la deshidratación
puede afectar a la función cardiovascular y renal, al metabolismo celular, a la
oxigenación de la sangre y a la función hormonal. Estos efectos tienen impacto
negativo sobre el proceso de cicatrización.
5. RIEGO SANGUÍNEO DEL LUGAR DE LA HERIDA: el oxígeno es necesario
para la supervivencia de las células y por consiguiente, para la cicatrización. La
cicatrización de la piel es más rápida en la cara y el cuello, que reciben mayor
suministro de sangre, mientras que es más lenta en las extremidades. Cualquier
factor que reduzca el suministro de sangre, como la arteriopatía diabética o la
arteriosclerosis dificultan e incluso detienen el proceso de cicatrización.
6. RESPUESTAINMUNOLÓGICA: las inmunodeficiencias pueden afectar
seriamente a la cicatrización, ya que es un proceso mediado por células como los
linfocitos o los neutrófilos. Los pacientes HIV+, los que han recibido tratamiento
quimioterápico o los que hayan tomado de forma prolongada dosis altas de
esteroides pueden tener debilitado el sistema inmunológico. Igualmente, ciertos
pacientes tienen alergia a materiales de sutura concretos, a aleaciones metálicas o
al látex. Estas alergias pueden provocar una respuesta inmunológica intensa, que
interfiere en el proceso de cicatrización.
7. ENFERMEDADES CRÓNICAS: los tejidos afectados por patologías crónicas -
como los trastornos endocrinológicos, diabetes, enfermedades degenerativas o
infecciones localizadas- cicatrizan más lentamente y son más vulnerables a las
complicaciones, dado que pueden alterar la estructura celular de los tejidos. En
estos casos, el cirujano ha de plantearse el efecto de estas patologías, así como su
impacto potencial en la recuperación del paciente tras la intervención.
8. RADIOTERAPIA: la radioterapia de la zona quirúrgica antes o justo después de
la cirugía puede alterar la integridad de los tejidos y entorpecer considerablemente
la cicatrización, provocando complicaciones significativas. Los procedimientos
quirúrgicos de las enfermedades neoplásicas deben planificarse con el fin de
minimizar la posibilidad de que aparezcan estos problemas
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
La velocidad y patrón de la cicatrización se clasifican en tres categorías,
dependiendo de las circunstancias que se dan en el cierre. Los tiempos de
cicatrización de los tejidos sanos bien perfundidos pueden variar.
1.- CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN
Se define como el proceso de curación normal, respetando las fases fisiológicas
con mínima aparición de edemas y sin infección local o exudado importante. Una
incisión que cura por primera intención lo hace en un tiempo mínimo, sin que se
produzca separación de los bordes de la herida y con una mínima formación de
cicatrices. Esto se produce en tres fases distintas:
Fase exudativa: durante los primeros días, la respuesta inflamatoria provoca la
liberación de fluidos tisulares, acumulación de células y fibroblastos, así como un
mayor riego sanguíneo de la herida. Los leucocitos y otras células producen
enzimas proteolíticas que disuelven y eliminan los restos de tejidos dañados. Todas
estas reacciones preparan la zona afectada para su reparación. El proceso dura
generalmente de 3 a 7 días. Durante esta fase el tejido no desarrolla una
resistencia a la tensión apreciable, y depende exclusivamente del material de cierre
para mantener la aproximación.
Fase proliferativa: después de superado el proceso de eliminación de los restos,
los fibroblastos comienzan a formar en la herida un patrón de colágeno conocido
como tejido de granulación. Dado que el colágeno es el principal componente del
tejido conectivo, éste determina la resistencia a la tensión y la flexibilidad de la
herida que está en proceso de cicatrización. A medida que se van generando
nuevos vasos sanguíneos, la granulación se convierte en un tejido rojo brillante y
carnoso. El grueso lecho capilar que rellena el patrón aporta los nutrientes y el
oxígeno necesarios. Esta fase tiene lugar a partir del tercer día. Con el tiempo, se
deposita suficiente colágeno a los lados de la herida y ésta puede soportar
tensiones normales. La duración de esta fase varía de acuerdo con el tipo de tejido
afectado y la tensión aplicada en la herida durante este período. También durante
esta fase se produce la contracción de la herida, que es un proceso que aproxima
los bordes con el fin de cerrarla.
Fase de remodelación: cuando termina la deposición de colágeno, la
vascularización de la herida disminuye gradualmente y las cicatrices superficiales
van palideciendo. La cantidad de colágeno formada en último lugar -la cicatriz
definitiva- depende del volumen inicial del tejido de granulación.

2.- CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN

En ciertos casos, la herida puede dejarse abierta para que se cure por sí sola,
mediante un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La
cicatrización por segunda intención es una opción en presencia de infección,
traumatismos excesivos, pérdida de tejidos o una aproximación imprecisa del
tejido. El tejido de granulación contiene abundantes miofibroblastos, que ayudan a
cerrar la herida por contracción. Este proceso es mucho más lento que el de
cicatrización por primera intención. Puede acumularse un exceso de tejido de
granulación que requiere tratamiento si sobresale por encima de la superficie de la
herida, impidiendo así la epitelialización. El resultado estético y la funcionalidad del
tejido reparado son más deficientes que en el caso anterior.
CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN
Es un proceso en el que intervienen los dos mecanismos anteriores. El cirujano
puede optar por retirar los restos de tejido inviables y dejar la herida abierta,
introduciendo un relleno de gasa que se cambia dos veces al día. Transcurridos 3 a
5 días, se aproximará la herida mediante bandas adhesivas, suturas o grapas,
siempre que no presente muestras de infección y se dé tejido rojo de granulación.
La sedación del paciente o su vuelta al quirófano para operarlo con anestesia
general sólo son necesarias en caso de heridas grandes y complejas. Cuando se
proceda al cierre, los bordes de la piel y los tejidos subyacentes deben aproximarse
de forma precisa y segura. Muchos cirujanos lo consideran un método seguro de
tratamiento de heridas traumáticas infectadas, contaminadas y sucias con gran
pérdida de tejido y elevado riesgo de infección. Este método se ha usado
frecuentemente en conflictos armados y ha demostrado su efectividad en grandes
traumatismos relacionados con accidentes de tráfico, tiroteos o heridas incisas
profundas causadas por arma blanca.
El Centro de control y prevención de enfermedades Americano (CDC), utilizando
una adaptación de la clasificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos, divide
las heridas quirúrgicas en cuatro categorías: heridas limpias, heridas limpias-
contaminadas, heridas contaminadas y heridas sucias o infectadas.
El 75% por ciento de todas las heridas (que normalmente son incisiones quirúrgicas
selectivas) se encuadran en la categoría de heridas limpias, una clase de herida
operatoria que no presenta infección y en la que no se ven afectados los tractos
respiratorio, digestivo, genital o urinario. Este tipo concreto de incisiones se realizan
en condiciones asépticas y no están predispuestas a la infección.

CLASIFICACIÓN CDC SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

1.- Las heridas limpias son lesiones sin presencia de infección. Se curan por
primera intención
2.- Las heridas limpias-contaminadas son heridas producidas por intervenciones
quirúrgicas en las que se ven afectados los tractos respiratorio, digestivo, genital o
urinario pero sin contaminación anormal (apendicectomías, colecistectomías e
histerectomías) así como heridas que normalmente son limpias pero que se
contaminan por la entrada en una víscera
3.- Las heridas contaminadas incluyen heridas traumáticas abiertas, laceraciones
de tejido blando, fracturas abiertas, heridas incisas, intervenciones con grandes
derramamientos del contenido del tracto gastrointestinal o con presencia de orina o
bilis infectada; y operaciones en las que se altera la técnica aséptica (masaje
cardíaco de emergencia)
4.- Las heridas sucias están fuertemente contaminadas o clínicamente infectadas
antes de la operación. Entre ellas: vísceras perforadas, abscesos o heridas
traumáticas en las que han quedado materiales extraños o tejido muerto.
Contusiones.
Una contusión es una lesión producida por impacto de un objeto con el cuerpo,
pero sin la existencia de pérdida de continuidad de la piel. Se podría definir
gráficamente como una “herida cerrada”. A pesar de que no se produce la pérdida
de continuidad de la piel, puede afectar a otras estructuras internas (venas,
arterias, músculos).
Según la intensidad del impacto, las contusiones se dividen en:
Contusiones de PRIMER GRADO, no existen alteraciones o desgarros en los
tejidos internos; únicamente, la intensidad del impacto hace que se rompan los
capilares provocando una muy pequeña pérdida de sangre conocida como
equimosis o amoratamiento (cardenal). Con el transcurso de los días, se vuelve
amarillento, hasta desaparecer. Además del amoratamiento, cursa una ligera
infamación de la zona y dolor, que estará en función del lugar de la lesión y de la
persona.
Contusiones de SEGUNDO GRADO, la intensidad del golpe es mayor que en el
caso anterior, rompiendo vasos sanguíneos más importantes. Sus síntomas son
similares a la contusión de primer grado, siendo la inflamación mucho más
manifiesta. Aparece el hematoma.
Contusiones de TERCER GRADO, por la acción del traumatismo, existe un
aplastamiento intenso de las partes blandas (grasa y músculos) pudiendo afectar
también a nervios y huesos. En este caso la piel se vuelve frágil y puede llegar a
romperse. Las contusiones de tercer grado cursan un dolor intenso, inflamación y
endurecimiento de la zona, impotencia funcional (imposibilidad de realizar
movimientos o dolor intenso al realizarlos) y, aunque no en un primer momento, al
cabo de las horas los tejidos quedan impregnados de sangre, apareciendo una
coloración azul o morada intensa hasta parecer casi negros.
ACTUACION ANTE LAS CONTUSIONES
Como primera medida, y sobre todo en el caso de las contusiones graves, siempre
se deberá activar el Sistema de Emergencias para asegurar el traslado del herido a
un centro médico. En todas ellas se aplicará frío local, sin que entre en contacto
directo con la piel durante 20 minutos cada hora. Si la contusión se halla en una
extremidad, se mantendrá ésta elevada por encima del nivel del corazón. Las
contusiones de Tercer Grado deberán inmovilizarse como si se tratara de una
lesión ósea, manteniendo frío local hasta la llegada de la asistencia o la llegada al
centro hospitalario.
NO se debe presionar, pinchar ni reventar los hematomas.
El shock.
Se puede definir el shock como un desequilibrio entre la demanda de oxigeno de
los tejidos y la oferta del aporte sanguíneo o por la alteración metabólica. Es decir,
el aporte de oxigeno a los tejidos es menor que el nivel necesario para los mismos,
con lo que existe un déficit de oxigenación. Si no se actúa con rapidez, puede
implicar la muerte del accidentado.
El shock no es una enfermedad por si mismo, sino un síndrome de que tiene
diferentes orígenes.
- Puede producirse por un fallo en la actividad del corazón. El corazón no desarrolla
la energía suficiente para mover el volumen de sangre suficiente a través del
sistema circulatorio (shock cardiogénico).
- Se puede producir por una vasodilatación de los vasos sanguíneos. Se produce
un aumento de la capacidad de los vasos de tal forma que el volumen normal de
sangre resulta insuficiente para llenar el sistema y proporcionar así una perfusión
eficaz.
- También puede deberse a un escape de sangre de los vasos debida a una rotura
de los mismos, de manera que el volumen que permanece es insuficiente para
perfundir a todos los tejidos. De cualquier forma, se produce una perfusión
defectuosa, con la insuficiencia del aporte de oxígeno demandado por los tejidos.
1.-Clasificación.
Atendiendo a sus causas de producción de shock, podemos diferenciar entre
aquellos que se producen por una disminución del volumen de sangre
(hipovolémico) y aquellos que mantienen un volumen normal de sangre
(normovolémico).
- Shock Hipovolémico.
Derivado de la perdida del volumen sanguíneo, causado por:
- Hemorragias
- Quemaduras (lesiones por calor)
- Deshidratación (diarrea y vómitos).
- Shock Normovolémico.
Producido por una detención de la circulación sanguínea (shock cardiogénico) por
un aumento de la capacidad de los vasos sanguíneos lo que origina una
disminución o pérdida de la presión necesaria para que la sangre llegue a oxigenar
los tejidos. Como ejemplos:
- Shock séptico, producido por infecciones (heridas, quemaduras, etc.)
- Shock neurogénico, producido por dolor intenso (traumatismos en general)
- Shock tóxico, producido por intoxicaciones (alcohol, etc.)
- Shock anafiláctico, producido por un colapso en los sistemas de compensación de
sustancias extrañas, ajenas al organismo y contras las que se desarrolla una
alergia (medicación, picaduras, etc.)
Todo esto quiere decir que cualquier tipo de lesión, si no es tratada
adecuadamente, pueden derivar en un estado de shock del herido.
2.- Signos y síntomas.
Independientemente del tipo de Shock frente al que no encontremos y de sus
causas, básicamente todos cursan con los mismos síntomas.
- Piel pálida, fría y húmeda, retraso del relleno capilar.
- Sudoración abundante y densa (diaforesis), generalmente en manos, pies, cara y
pecho.
- Sed, debilidad y sensación de muerte próxima.
- Alteración de la conciencia progresiva:
Consciente/Orientado/Agitación/Confusión/Somnolencia/Inconsciencia
- Disnea con aumento de la frecuencia respiratoria, respiración acelerada y
superficial.
- Pulso acelerado (taquicardia) y caída de tensión arterial. En pacientes ancianos
no suele presentarse este síntoma.
En el shock anafiláctico, además, pueden presentarse síntomas como:
- Cefalea, eritema facial y calor.
- Picor en las palmas de las manos.
- Sensación de cuerpo extraño en la garganta. Ruidos al respirar producidos por un
edema de glotis.
- Opresión torácica.

3.-Conducta a seguir.
La actuación debe dirigirse, principalmente, a tratar la causa de que ha producido el
shock, siempre que sea posible.
Por norma general se actuará atendiendo a los siguientes pasos:
- Tranquilizar al paciente, manteniéndole informado en todo momento.
- Control de las constantes vitales. Se iniciará protocolo de RCP si existe parada
cardiorespiratoria.
- Tratar las lesiones, si es posible.
- Aflojar todo aquello que oprima el cuerpo para facilitar la circulación sanguínea.
- Colocar al paciente en posición Trendelemburg (piernas a un nivel ligeramente
superior al de la cabeza). NO se procederá con este paso si existe sospecha de
Hemorragia Interna.
- Cubrir al paciente con una manta para evitar la perdida de calor corporal, sobre
todo si se trata de un niño.
- Se procurará traslado urgente a un Centro Hospitalario, vigilando siempre las
constantes vitales, pues la evolución normal del shock es empeorar hasta un
estado de COMA.
AGRESIÓN QUIRÚRGICA

RESPUESTA METABÓLICA A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

1. INTRODUCCIÓN
La operación quirúrgica supone por sí misma un traumatismo que origina una
respuesta proporcional a la magnitud de la agresión quirúrgica, que en esencia se
trata de una reacción homeostática para mantener el equilibrio del medio interno.
Esto se consigue mediante cambios metabólicos que permitan utilizar las reservas
de energía, la cual será utilizada para reparar las heridas provocadas en el acto
quirúrgico. Además, el organismo aumenta su retención de electrolitos como
respuesta filogenética primitiva, pues el organismo supone que tras una agresión
(en este caso quirúrgica) no tendrá aporte exógeno de alimentos, agua ni sal. Pero
el conocimiento de la respuesta metabólica del organismo tras la lesión quirúrgica
es de vital importancia para la recuperación postquirúrgica. Así, es importante
saber que tras la intervención quirúrgica, el sujeto sufrirá una hiperglucemia, y esta
respuesta metabólica inespecífica será tolerada de distinta manera según el sujeto
(pensar en pacientes diabéticos, los cuales ya tienen de por sí hiperglucemia).
Además, toda recuperación postoperatoria tendrá 2 fases:
- Primera Fase (FASE DE AGRESIÓN): Aparece inmediatamente tras la
intervención y dura unos 2 ó 3 días. El paciente puede estar acostado, anoréxico,
con atonía intestinal, taquicardia, vasoconstricción periférica que le da un aspecto
pálido, su orina (poco abundante) tiene un aumento en la cantidad de
corticosteroides, catecolaminas y potasio (y reducidos los niveles de sodio);
además, debido al aumento del catabolismo proteico (que se puede apreciar
observando la pérdida de masa muscular general), aparecen en orina altos niveles
de UREA. Además, se reducen los depósitos lipídicos y en sangre aparecen
variaciones en las distintas concentraciones hormonales (que veremos más
adelante). La herida operatoria está siendo reparada pero hay peligro de que ceda
la cicatriz, por lo que el paciente ha de estar en reposo relativo.
- Segunda Fase (FASE DE VIRAJE Y RECUPERACIÓN): El paciente entra en esta
fase al cabo de unos días tras la intervención quirúrgica (Hacia el tercer y cuarto
día). Ya se siente mejor, tiene apetito aunque aún está débil; el balance
nitrogenado deja de ser negativo para convertirse en positivo, y ese apetito es el
que logra que el individuo sea capaz de ir recuperando esos almacenes
energéticos que el paciente tenía antes de la operación y los distintos parámetros
fisiológicos van recuperando la normalidad.
Esto se debe a que el organismo ha de reajustar su metabolismo a unas
condiciones más favorables y relajadas que las que eran necesarias tras la
operación.
El individuo comienza a manisfestar interés por el ambiente que le rodea, ya puede
conversar con las personas que tiene al lado
ESTÍMULOS DE LA RESPUESTA METABÓLICA
La agresión quirúrgica supone un agente estresante para el organismo del paciente
quirúrgico.
Aumento de distintos parámetros ante la reacción
de estrés
Parámetro Alteración

Actividad Cardiaca aumenta

Consumo de Oxígeno aumenta

Temperatura Corporal aumenta

Glucemia aumenta

Síntesis de Glucosa aumenta

Cantidad de ácidos grasos en sangre aumenta

Secreción de hormonas anti-stress (suprarrenales) aumenta

No hemos de olvidar la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas son

"agresiones" que son conocidas previamente a su realización por parte de los
pacientes. Esto supone un estrés emocional que se traduce en variaciones
endocrinometabólicas. Además, el ayuno y restricción de líquidos previos a la
intervención suponen más factores de estrés para el organismo de estos pacientes.
Otros factores como el miedo, angustia, agotamiento físico, inmovilizaciones, etc.
¿Cómo se traduce esto?: El metabolismo del paciente aumenta (a consecuencia de
estímulos neuroendocrinos) por lo que el organismo va a presentar mayor
tendencia a la pérdida de calor (por el simple hecho de que su medio interno estará
a mayor temperatura que su entorno). Esta tendencia a perder calor ha de ser
controlada, pues como todos sabemos, el organismo ha de mantener en unos
determinados valores homeostáticos su temperatura. Por ello, el sujeto (ya en la
fase preoperatoria) sufre una vasoconstricción periférica y contracciones
musculares involuntarias para evitar la pérdida de energía en forma de calor,
energía que a la postre, será necesaria para sobreponerse a la agresión quirúrgica
que le espera.
La anestesia intervendría en la iniciación y evolución de algunas alteraciones
neuroendocrinas, metabólicas e inmunitarias.
Lesión Tisular
La lesión tisular producida por el instrumental quirúrgico provocará en las zonas
lesionadas una secreción de las llamadas hormonas locales o «autacoides»
(histamina, serotonina, bradiquinina o prostaglandinas), que harán posible la
recuperación tisular de la zona por una serie de mecanismos más o menos
complejos, que en último término, lo que harán será favorecer la llegada de
nutrientes y de aminoácidos para reparar la lesión.
Además, estos autacoides (concretamente las prostaglandinas) serán los
responsables del dolor postoperatorio en las zonas lesionadas.
Hipovolemia
Independientemente de la complejidad de la intervención quirúrgica, habrá un cierto
grado de hemorragía que supondrá una determinada pérdida de volemia, la cual ha
de ser restablecida por una serie de reflejos neuroendocrinos (como son el reflejo
barorreceptor, para restablecer la presión sanguínea en el torrente circulatorio; y la
secreción de hormonas que favorezcan la recuperación de volumen sanguíneo)
ALTERACIONES EN LOS NIVELES HORMONALES
La estimulación cerebral e hipotalámica va a favorecer la aparición de una
respuesta endocrina central (á ACTH; á GH; á LTH; á ADH y endorfinas), descenso
paulatino de FSH y LH, y una respuesta endocrina periférica.
- Catecolaminas: Aumentan su secreción. Los niveles plasmáticos más elevados
los encontramos en la primera fase postoperatoria. ¿A qué se debe y como afecta
este aumento de su secreción en el organismo?
La secreción de catecolaminas viene dadas por la presencia de la hormona
hipofisaria ACTH (Corticotropina), la cual se secreta a su vez por la acción del
factor hipotalámico de secreción adrenal.
Las catecolaminas ejercerán su acción en el sistema circulatorio (favoreciendo la
vasoconstricción periférica, aumentando la actividad cardíaca ...), y además harán
posible la utilización rápida de reservas energéticas en casos de urgencia
(glucogenolísis, disminución de los efectos insulínicos, lipolísis, glucogénesis ... )
- Glucocorticoides: Aumentarán su secreción por el mismo estimulo que las
catecolaminas: el aumento de los niveles plasmáticos de ACTH.
El exceso de secreción de glucocorticoides (siendo el más importante el cortisol)
supondrá un freno en la secreción de ACTH, por la inhibición del eje hipotálamo-
hipofisario.
¿Para que le interesa al organismo del individuo aumentar sus niveles de
glucocorticoides?
Pues para favorecer la utilización de los reservorios energéticos (puesto que son
hormonas antianabólicas y catabólicas), además, favorecen la hiperglucemia y son
antiinflamatorios (misión de vital importancia, pues el fenómeno de respuesta a la
agresión de inflamación ha de ser controlado, puesto que una inflamación en
exceso puede ser dañina para el propio organismo)
Estas hormonas, también poseen efectos mineralcorticoides que serán comentados
a continuación
- Mineralcorticoides: Son hormonas sintetizadas al igual que los glucocorticoides en
la corteza suprarrenal. El más importante de ellos es la aldosterona.
Los mineralcorticoides favorecen la reabsorción de sodio y con ella la retención de
líquidos, además de favorecer el aumento de presión en el torrente circulatorio;
todas ellas, acciones necesarias para que el organismo pueda restablecer el
equilibrio en el volumen circulatorio que se ha perdido a causa de la intervención
quirúrgica.
Además, los mineralcorticoides aumentan la eliminación de potasio con la orina.
Hemos de recordar que una pequeña variación a lo alto en los niveles de
potasemia puede suponer la muerte por parada cardiaca; además de tener
presente que la lesión tisular provoca rotura celular y consecuentemente, aumento
de los niveles de potasio en sangre.
- Hormona del Crecimiento: El aumento de su secreción también se debe a la
estimulación del eje hipotalamo-hipofisario.
Esta es la hormona responsable de nuestro crecimiento, pero ¿que sentido tiene el
aumento de su secreción en las respuestas ante la agresión?
Es capaz de llevar a cabo una serie de acciones que serán muy beneficiosas para
adaptar el metabolismo del paciente a niveles óptimos para afrontar una favorable
respuesta en contra de la agresión quirúrgica.
¿Cuales son estas acciones?: Favorecer la hiperglucemia y la lipolísis, y a medida
que el sujeto se vaya recuperando, será la encargada de que el aparato locomotor
del paciente vaya recuperando sus reservas proteicas y el paciente se sienta mejor
("con más fuerzas").
- Prolactina: Observamos que aumentan sus niveles plasmáticos, pero este
aumento en su secreción no tiene aparentemente significación fisiológica. La
explicación a este aumento de prolactina se debe a que la hipófisis está más activa,
y prueba de ello, es que a consecuencia de esto, están aumentados los niveles
sanguíneos de las hormonas hipofisarias.
- Testosterona: Esta hormona es la responsable de la líbido (apetito sexual). Los
niveles de esta hormona están disminuidos por razones obvias (el organismo de un
paciente que convalece tras una operación quirúrgica, no está para llevar a cabo
funciones de reproducción sexual).
- Hormona Tiroidea: Aumentan su secreción a consecuencia del aumento en
plasma de los niveles de TSH (hormona hipofisaria estimulante de la acción de la
glándula tiroides).
La misión de las hormonas tiroideas no es otra que la de acelerar el metabolismo
basal del individuo y el consumo y utilización de oxígeno y sustratos.
Todo ello para hacer posible que el metabolismo basal del paciente se eleve y sea
capaz de producir todo aquello necesario para reducir las lesiones acaecidas tras la
operación.
- Hormona Antidiurética: Aumentan sus niveles debidos a un aumento de la
neurosecreción hipotalámica.
Esta hormona favorece la reabsorción de agua en los túbulos contorneados
distales de las nefronas renales y favorece la secreción de mineralcorticoides.
- Insulina: Esta hormona pancreática reduce su secreción. Es la hormona de la
abundancia, y además de eso,es muy "previsora", por ello le gusta almacenar
energía (favoreciendo la glucogenogénesis, la lipogénesis y reduciendo los niveles
de glucosa en sangre). Por tanto, estos efectos no interesan al organismo para
superar la agresión quirúrgica, por ello, reduce la secreción de esta hormona.
- Glucagón: Otra de las hormonas pancreáticas del páncreas endocrino. Su
secreción aumenta ante la situación de estrés. Sus efectos son antagónicos de la
insulina (favorece los niveles de glucosa en sangre ...).
Toda esta respuesta neuroendocrina tiene un triple objetivo: mantener el
metabolismo energético, disponer de aminoácidos y preservar la volemia.
CONSERVACION DE AGUA Y SAL
Como ya dijimos en la introducción, la respuesta del organismo ante el estrés que
supone la operación en sí, es la de aumentar la retención de electrolitos.
Esta es una respuesta inespecífica al tipo de agresión; el organismo sólo sabe que
tras una agresión va a ver dificultada sus funciones de relación con el medio, por lo
que le será más difícil disponer de fuentes de líquidos y electrolitos, por lo que
favorece la retención propia de éstos.
Esto es posible gracias a la Hormona Antidiurética y a la Aldosterona
(mineralcorticoide).
Una serie de estimulos provocados por la agresión desencadenarán un aumento en
la secreción de ambas sustancias:
- Reducción de la volemia
- Estimulo de barorreceptor es por pérdida de presión en el sistema circulatorio, y
que viaja a través de las fibras del IV par craneal (el nervio glosofaríngeo).
- Impulsos nerviosos que se originan a nivel visceral a consecuencia del estado
poco favorable de la circulación para llevar a cabo su correcta función y que viajan
por médula hasta llegar a centros superiores.
Todos estos estímulos provocan en último término un estimulo hipotalámico, que ve
favorecida la neurosecreción hipotalámica, que a efectos de este apartado
provocará un aumento en la secreción en las sustancias encargadas de favorecer
la retención de líquidos y electrolitos, pero que además, también supondrá un
aumento en la secreción del resto de factores reguladores hipotalámicos, los cuales
favorecerán a su vez la secreción de todas las hormonas anteriormente citadas.
Así, el organismo será capaz de aumentar la retención de líquidos y electrolítos y
además, estará poniendo los medios necesarios para que su metabolismo sea el
adecuado para superar la lesión quirúrgica.
LA COAGULACION
Éste es una de las consecuencias más temibles que pueden acaecer tras una
intervención quirúrgica: La aparición de trombos, que provocarán la obstrucción de
la circulación sanguínea en determinadas zonas del torrente circulatorio, cosa que
puede traer consecuencias desastrosas si pensamos en una embolia pulmonar o
en el S.N.C.
La propia destrucción tisular es la que libera sustancias facilitadoras de la
coagulación, como la tromboplastina.
Lógicamente, los niveles de estas sustancias coagulantes estarán directamente
relacionados con el área de la lesión tisular.
GASTO CARDIACO
En el gasto cardíaco también se produce un cambio en respuesta al estrés o, como
nos interesa, por el hecho de una operación quirúrgica. Se produce un aumento en
el gasto cardiaco, la presión arterial y venosa de oxígeno, ... En los pacientes
recién operados o en la UCI el aumento del gasto cardiaco (4’6 l/m2/min) parece
causar una mejor evolución que en los casos de aquellos pacientes en los que el
gasto cardiaco se mantuvo normal (3’7 l/m2/min). Así, la resucitación de los
pacientes debería realizarse con un gasto cardiaco algo mayor al normal con el fin
de favorecer una mejor recuperación. Por desgracia esto no lo podemos hacer en
todos los pacientes.
RESPIRACIÓN
En estados hipermetabólicos se produce un aumento en la producción de dióxido
de carbono provocando que sea necesario aumentar el ritmo respiratorio con el fin
de eliminar el exceso de CO2 que se produciría. Este hecho debe tenerse en
cuenta en los casos de pacientes con daño pulmonar intrínseco o con una debilidad
generalizada pues podría causarles una insuficiencia respiratoria.
Otro hecho a tener en cuenta es buscar el máximo confort posible para el paciente:
que la habitación esté aireada, a una temperatura adecuada, evitar la pérdida de
calor durante los traslados,...
FIEBRE
La fiebre en sí tiene dos vertientes:
Positiva: la fiebre en sí es una respuesta del cuerpo ante una agresión por lo que
en mayor o menor grado debería estar presente en todos los pacientes. Ante un
paciente que no desarrolle fiebre o cuya temperatura corporal sea baja deberemos
estar alerta (posibilidad de amplificar la lesión o foco inflamatorio, la necrosis tisular
o causar una infección descontrolada).
Negativa: la fiebre siempre ha sido el indicador clásico de una infección. Ante un
aumento abrupto de la temperatura del paciente deberemos realizar un examen
microbiológico exhaustivo y, si lo requiere, un tratamiento antimicrobiano. Por otro
lado, los aumentos de la temperatura corporal producen un mayor metabolismo
como respuesta.
De esta forma, la valoración de pacientes con fiebre varía según las situaciones. Si
la temperatura no pasa de 38ºC no suele requerirse ni investigación de la causa ni
tratamiento; sin embargo, si la temperatura sobrepasa los 39ºC, debemos
comenzar a buscar la posible causa del aumento y realizar un tratamiento con
antipiréticos (aspirina, ibuprofeno,...) con el fin de devolver la temperatura a unos
niveles normales.
Mención aparte requieren los casos de hipertermía extrema (temperaturas por
encima de 41º C). Esta una situación rara en pacientes quirúrgicos y más común
en pacientes jovenes con sepsis incontrolada o en pacientes que han sufrido una
lesión cerebral. En estos casos el descenso de la temperatura requiere prioridad
absoluta, tratándose de una manera agresiva con antipiréticos, paños fríos, lavados
gástricos con agua helada...
En algunos pacientes la administración de anestésico inhalatorios o de relajantes
musculares puede producirse una hipertermia letal (hipertermia maligna)que
causaría una mayor producción de calor, acidósis, hiperpotasemia y shock
pudiendo incluso llegar a ser letal.
DIETA
Aquellos pacientes en estado hipermetabólico gastan una mayor cantidad de
calorías por lo que es necesario una mayor ingesta de calorías con el fin de
mantener el balance energético. Sin esa mayor ingesta el paciente podría sufrir una
pérdida de masa corporal, debida principalmente a la pérdida tanto de grasa como
de proteína muscular.
Sin embargo, en casos de alimentación excesiva se produciría una acumulación de
grasa y una mayor producción de CO2 que podrían llevar a una insuficiencia
respiratoria.