Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nn. N
No.RM : 38.09.xx
Usia : 15 tahun
Tgl. MRS : 09 Maret 2018
Tgl. Pengkajian : 15 Maret 2018
Alamat : Desa Terantang (Handil Bakti)
Banjarmasin
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Pekerjaan : Siswi
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Kontak Keluarga Terdekat : 0821.4900.xxxx
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan badan masih terasa lemah, nyeri perut (+), pusing bila duduk (+), dan
bila melakukan aktivitas masih dibantu oleh keluarga. Keadaan umum pasien tampak lemah
dan pucat serta terbaring di tempat tidur.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Panah penunjuk pasien
= Garis Pernikahan
= Garis Keturunan
= Tinggal serumah
VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
No. Aktivitas SMRS (Skor) MRS (Skor)
1. Makan/Minum 0 2
2. Mandi 0 2
3. Berpakaian/berdandan 0 2
4. Toileting 0 2
5. Berpindah 0 3
6. Berjalan 0 3
7. Naik tangga 0 4
Masalah : saat pasien melakukan aktivitas sebagian besar masih memerlukan
bantuan orang lain.
VII.POLA NUTRISI-METABOLIK
No. Keterangan SMRS MRS
1. Jenis makanan/diet Nasi, ikan, sayur Nasi
2. Frekuensi 2x sehari, teratur 2x sehari, teratur
3. Porsi yang dihabiskan Setengah piring Seperempat saja,
Kadang setengah
piring
4. Komposisi Menu Nasi, ikan, sayur Bubur, ikan, sayur
5. Pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Nafsu Makan Normal Nafsu makan
brkurang
7. Fluktuasi BB 6 bln Tidak terkaji Tidak terkaji
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riwayat Penyembuhan Lambat sembuh Lambat sembuh
Luka
Masalah : nafsu makan pasien saat masuk rumah sakit menurun.
VIII. POLA ELIMINASI
No. Keterangan SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB):
1. Frekuensi 1x sehari 3- 4x sehari, BAB cair
2. Warna Coklat Coklat, cair
3. Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasinya: makan buah yang mengandung serat tinggi
Buang Air Kecil (BAK):
4. Frekuensi Sering Susah
5. Warna Kuning jernih Kuning pekat
6. Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasinya: mengajarkan pasien untuk mencoba berkemih
ditempat tidur saja apabila merasa cape ke kamar kecil
b. Mata
Visus :-
Inspeksi
Bentuk : Normal, tidak ada pembesaran bola mata
Konjungtiva : Anemis
Palpebra : Edema : + ka/ + ki
Ikterik : - ka/ - ki
Pupil : Bereaksi terhadap cahaya, isokor
Tanda Peradangan : Tidak ada
Fungsi Pengelihatan : Normal
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Minus : - ka/ - ki,
Plus : Tidak ada
Silinder : - ka/ - ki
c. Hidung
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak ada
e. Telinga
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Posisi : Simetris, sejajar
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Massa : Tidak ada massa
Serumen : Tidak ada serumen
Aroma : tidak berbau
Palpasi
Nyeri : Tidak ada nyeri
Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
Tes rinne : Tidak dikaji
Tes weber : Tidak dikaji
Tes Scwabach : Tidak dikaji
f. Leher
Inspeksi/Palpasi
Kekakuan : Tidak ada kekakuan
JVP : Tidak ada pembesaran JVP
Deviasi Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Pembesaran Kel,Tyroid : Tidak ada
Pembesaran Kel.Limfe : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
3) Dada/Thorax
Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Warna kulit dada : Normal, tidak ada kebiruan, tidak ada
kemerahan
Kondidi kulit dada : Normal, tidak ada lesi, tidak ada ulkus
Ekspansi dinding dada : Simetris
Tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
Otot bantu napas : Tidak ada
Retraksi Suprasternal : Tidak ada
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal
Krepitasi : Tidak ada krepitasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Letak ictus cordis : Tidak bergeser
Taktir premitus : Teraba
Auskultasi
Jantung
Aortic : Bunyi jantung 2
Tricuspid : Bunyi jantung 1
Pulmonal : Bunyi jantung 2
Mitral : Bunyi jantung 1
BJ Abnormal : Tidak ada
Paru
Suara napas : Vesikuler
Jenis Suara napas : Vesikuler
Perkusi
Jantung : Pekak
Batas Jantung : Normal
Paru : Sonor
8) Ekstermitas
Kontraktur : tidak ada
Eformitas : tidak ada
Edema : Ada edema
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
4 4
2 2
Keterangan:
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 = Hanya ada kontraksi otot, tanpa gerakan persendian
2 = Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu menahan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahanan sedang
5 = Mampu menggerakan persendian dalam lingkup gerak penuh mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan penuh
Reflek
Bisep : Normal
Trisep : Normal
Pattela : Normal
Achiles : Normal
Plantar (Babinski) : Normal
9) Kulit dan Kuku
Kulit
Warna : Pucat
Jaringan Parut : tidak ada
Turgor : turgor kulit menurun
Suhu (akral) : Hangat
Kuku : Normal
Warna : Merah muda
Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik
Kimia
Kimia Darah
Albumin 1,8 3,8-5,1 g/dl
2. USG Abdomen
Kesimpulan:
Hepatosplenomegali
Ascites
Ranitidin Menangani gejala dan Bagi wanita hamil dan Muntah-muntah, sakit
2x1 40mg (IV) penyakit akibat menyusui sesuai kepala, sakit perut, sulit
produksi asam dengan anjuran menelan, dan urin yang
lambung yang dokter,harap berhati- keruh.
berlebihan. hati pada penderita
gangguan ginjal, jika
terjadi reaksi alergi
atau overdosis segra
hubungi dokter.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri yang ditandai dengan pasien mengatakan”
nyeri dibagian perut (+), dan pusing bila duduk (+)”.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan energy kurang karena perubahan fisik yang
ditandai dengan keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat serta terbaring di tempat
tidur.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan selama
masuk rumah sakit pasien tidak pernah mandi, tidak pernah keramas, jarang gosok gigi,
badan tampak agak kotor, dan rambut tampak agak kusam.