EVALUASI INFORMED CONSENT

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

MELLY DWI
UPT BASTIAN
PUSKESMAS
CIPERNA NIP. 19790211
200801 2 007

Adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari informed consent

1. Pengertian
yang diberikan kepada paien atau keluarga pasien

Menyusun langkah-langkah bagi petugas didalam melakukan evaluasi informed

2. Tujuan
consent

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Nomor tentang Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis

1. Penanggungjawab Usaha Kesehatan Perorangan ( UKP ) menentukan standar

penilaian informed consent.
2. Penanggungjawab UKP membuat form penilaian evaluasi informed consent
sesuai standar yang telah ditentukan.
3. Penanggungjawab UKP menentukan jadwal evaluasi informed consent.
4. Penanggungjawab UKP menyampaikan rencana evaluasi informed consent
kepada koordinator unit.
4. ReferensI
5. Koordinator unit melakukan penilaian / menganalisa informed consent sesuai
dengan form penilaian.
6. Koordinator unit mencatat hasil penilaian informed consent.
7. Koordinator unit membuat laporan untuk penanggungjawab UKP.
8. Penanggungjawab UKP menerima laporan hasil evaluasi informed consent.
9. Penanggungjawab UKP dan Koordinator unit membuat rencana tindak lanjut.

1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.

2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan.

5. Prosedur
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.

4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.

 5. Petugas menjelaskan tentang resiko / kemungkinan komplikasi tindakan.

6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.

7. Petugas menjelaskan informasi lain yang mungkin masih diperlukan.

8. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga.

9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi formulir informed consent

Penanggungjawab UKP membuat form

Penanggungjawab
penilaian evaluasi informed consent sesuai
Usaha Kesehatan
standar yang telah ditentukan.Petugas
Perorangan ( UKP )
menentukan standar menjelaskan tentang diagnosa penyakit
penilaian informed dan indikasi tindakan.
consent.

Penanggungjawab UKP Penanggungjawab UKP

menyampaikan rencana evaluasi menentukan jadwal
informed consent kepada evaluasi informed consent.
koordinator unit

Koordinator unit melakukan

6. Diagram Alir Petugas menjelaskan
penilaian / menganalisa informasi lain yang mungkin
informed consent sesuai masih diperlukan.
dengan form penilaian

Koordinator unit membuat Koordinator unit mencatat

laporan untuk hasil penilaian informed
penanggungjawab UKP. consent.

Penanggungjawab UKP Penanggungjawab UKP

menerima laporan hasil dan Koordinator unit
evaluasi informed consent. membuat rencana
tindak lanjut.

 Unit BP-Umum

 Unit BP Gigi
7. Unit Terkait
 Unit KIA-KB

 Unit Farmasi
 8. Rekaman Histori Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan