You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus Salim No. 52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
UMBULSARI
Kode Pos 68166

DAFTAR HADIR

Acara :
Tanggal/Jam :
Tempat :

No Nama No. Telp Alamat TTD


1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30
31 31
32
33 33
34
35 35
36
37 37
38
39 39
40

Mengetahui
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Umbulsari

dr. Dandy Candra S.


NIP. 19840601 201001 1 020
ER

234113392

Kode Pos 68166

TTD

10

12

14

16

18

20
22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Mengetahui
ala UPT. Puskesmas Umbulsari

dr. Dandy Candra S.


P. 19840601 201001 1 020

You might also like