PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

No. Kode :
Terbitan : 0
DAFTAR
No. Revisi : 1
TILIK
Puskesmas Tgl. Mulai Berlaku :
Plered Halaman : 1

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas poli mengambil kartu rekam medis pasien ke
meja pendaftaran?
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ruang periksa?
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
5 Apakah Petugas menegakkan diagnosa pasien?
6 Apakah Petugas menyusun rencana penatalaksanaan pasien
sesuai dengan masalah kesehatan pasien?
7 Apakah Petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila
pasien membutuhkan penanganan tim kesehatan lain?
8 Apakah Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan
rencana layanan yang telah di susun?
9 Apakah Petugas mengevaluasi segera ( Formatif ) untuk
tindakan yang sudah dilakukan?
10 Apakah Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum teratasi?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan?

CR : ( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

dr. Retno Nursanty

NIP. 19801130 201001 2007