You are on page 1of 2

Dyoza Ashara Cinnamon B/67/VER/V/2018/Sek.

Kj
FK UMJ Halaman 1 dari 2 halaman
Revisi 0

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, KramatJati, Jakarta 13510

Nomor :164/VER/V/2018/Res.JT
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
An. T

PRO JUSTITIA Jakarta,26 Mei 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dyoza Ashara Cinnamon, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kramat Jati dengan surat
nomor 164/VER/V/2018/Res.JT tertanggal dua puluh enam bulan Mei tahun dua ribu delapan belas
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua
puluh enam bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas titik nol nol waktu Indonesia
bagian barat, bertempat di Ruang Sentral Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit
Bhayangkara TK.IR.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : T ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : lima belas tahun ----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Permata Cipinang Asem No. 2 Rt 007/004 Makasar Jakarta Timur ------------------

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pada hari sabtu tanggal dua puluh enam Mei dua ribu delapan belas pukul dua tiga puluh Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di daerah Halim korban mengaku ditendang pada paha kanan
bagian luar menggunakan sepatu hingga korban terjatuh ke aspal oleh pelaku yang merupakan hansip
di daerah tersebut. Sebelumnya korban sedang berkeliling untuk membangunkan warga sahur tapi
korban dituduh melakukan tawuran oleh hansip dan kemudian korban ditendang ------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh, emosi normal, dan kooperatif.
Tekanan darah seratus tigapuluh per delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi sembilan puluh kali
per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat selsius. ---

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda perlukaan : -----------------------------------------------------------


Dyoza Ashara Cinnamon B/67/VER/V/2018/Sek.Kj
FK UMJ Halaman 2 dari 2 halaman
Revisi 0
- Pada punggung kaki kiri tiga sentimeter dibawah mata kaki terdapat satu buah luka lecet tekan
berwarna kehitaman dikelilingi kemerahan berbatas tegas berukuran satu kali nol koma lima
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki yang berusia lima belas tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet tekan pada punggung kaki kiri akibat kekerasan tumpul. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan jabatan/ pencaharian.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------

Dokter tersebut diatas

Dyoza Ashara Cinnamon