Professional Documents
Culture Documents
Kj
FK UMJ Halaman 1 dari 2 halaman
Revisi 0
Nomor :164/VER/V/2018/Res.JT
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
An. T
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dyoza Ashara Cinnamon, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kramat Jati dengan surat
nomor 164/VER/V/2018/Res.JT tertanggal dua puluh enam bulan Mei tahun dua ribu delapan belas
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua
puluh enam bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas titik nol nol waktu Indonesia
bagian barat, bertempat di Ruang Sentral Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit
Bhayangkara TK.IR.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat
permintaan visum tersebut adalah : -------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : T ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : lima belas tahun ----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Permata Cipinang Asem No. 2 Rt 007/004 Makasar Jakarta Timur ------------------
KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak laki-laki yang berusia lima belas tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet tekan pada punggung kaki kiri akibat kekerasan tumpul. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan jabatan/ pencaharian.
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------