Dyoza Ashara Cinnamon 177/VER/VI/2018/Res.

JT
FK UMJ Halaman 1 dari 2 halaman
Revisi 0

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, KramatJati, Jakarta 13510

Nomor :177/VER/V/2018/Res.JT
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
An. H

PRO JUSTITIA Jakarta, 05 Juni 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dyoza Ashara Cinnamon, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kramat Jati dengan surat
nomor 177/VER/V/2018/Res.JT tertanggal Lima bulan Juni tahun dua ribu delapan belas mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Lima bulan Juni
tahun dua ribu delapan belas pukul empat belas titik empat puluh waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di Ruang Sentral Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.IR.Said
Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut
adalah : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : An.H--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Enam belas tahun --------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kebon sayur I RT 001/015 Kel. Bidara Cina, Kec. Jatinegara Jakarta Timur ----------

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari minggu tanggal tiga juni tahun dua ribu delapan belas pukul nol nol titik nol nol korban
mengaku telah disetubuhi oleh pelaku yang merupakan kekasih korban di rumah pelaku, korban
mengaku sudah menjalani hubungan selama tiga bulan dan diketahui oleh orang tua korban. Korban
mengaku telah melakukan hubungan persetubuhan sebanyak lima kali sejak tanggal tiga puluh satu
mei tahun dua ribu delapan belas tanpa adanya paksaan dan kekerasan. Korban mengaku pelaku tidak
menggunakan alat kontrasepsi dan pelaku ejakulasi didalam kelamin korban. Hari pertama haid
terakhir korban tanggal dua puluh lima mei tahun dua ribu delapan belas -----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh, emosi normal, dan kooperatif.
Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, laju nadi sembilan puluh enam
kali per menit, laju nafas delapan belas kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma empat derajat
selsius. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dyoza Ashara Cinnamon 177/VER/VI/2018/Res.JT
FK UMJ Halaman 2 dari 2 halaman
Revisi 0

Pada pemeriksaan kemaluan ditemukan :

- Terdapat robekan lama pada selaput darah arah jam lima, enam, tujuh, dan Sembilan------------------
- Pada Pemeriksaan Fisik tidak ditemukan adanya tanda kekerasan --------------------------------------------

KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang anak perempuan yang berusia enam belas tahun.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda kekerasan. Pemeriksaan Kemaluan didapatkan
adanya perlukaan lama pada selaput dara akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama -----

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------

Dokter tersebut diatas

Dyoza Ashara Cinnamon