Dyoza Ashara Cinnamon B/67/VER/V/2018/Sek.

Kj
FK UMJ Halaman 1 dari 2 halaman
Revisi 0

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, KramatJati, Jakarta 13510

Nomor : B/67/VER/V/2018/Sek.Kj
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Tn. S

PRO JUSTITIA Jakarta,21 Mei 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dyoza Ashara Cinnamon,dokter di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kramat Jati dengan surat
nomorB/67/VER/V/2018/Sek.Kj tertanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu delapan belas
mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua
puluh satu bulan Mei tahun dua ribu delapan belas pukul dua puluh titik nol nol waktu Indonesia bagian
barat, bertempat di Ruang Sentral Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara
TK.IR.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurutsurat permintaan visum
tersebut adalah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : S ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Empat puluh tahun -------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta --------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. PondokRangon RT 004/003 Kel. Pd Rangon, KecCipayung, Kab Jakarta Timur

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari senin tanggal dua puluh satu Mei dua ribu delapan belas pukul enam belas tiga puluh Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di depan took Cahaya tiga tiga printing korban mengaku dipukul
menggunakan tangan kosong pada bagian wajah oleh pelaku yang merupakan supir dari toko sebelah.
Sebelumnya korban tidak sengaja menyenggol bagian belakang mobil pelaku saat mengeluarkan
mobil. Setelah kejadian korban langsung melapor ke kantor polisi --------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh,emosi normal, dan kooperatif.
Tekanan darah seratus tigapuluh per delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi sembilan puluh kali
per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat selsius. ---

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda perlukaan : -----------------------------------------------------------

Dyoza Ashara Cinnamon B/67/VER/V/2018/Sek.Kj
FK UMJ Halaman 2 dari 2 halaman
Revisi 0
- Pada seluruh kelopak mata kiri atas dan bawah tiga senti meter darigaris pertengahan depan
terdapat luka memar berbatas tegas, bentuk tidak beraturan berwarna merah kebiruan berukuran
empat kali tiga sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang berusia empat puluh tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka memar pada seluruh kelopak mata sebelah kiri akibat kekerasan
tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan
jabatan/ pencaharian. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------

Dokter tersebut diatas

Dyoza Ashara Cinnamon