You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl.Raya Doplang Kunduran Tlp. (0296) 4311020
Email : doplangpuskesmas@yahoo.co.id kode pos : 58384

Nama Unit yang dia Audit : Unit MTBS UPT Puskesmas Doplang
Auditor : Tim Mutu (Rusdiyono,Siti Fatimah,AMd,Niken Rahmawati)
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2018
Instrumen audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Ya Tidak Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi
(berdasarkan data
dukung)
1. Pemeriksaan Apakah petugas menimbang
bayi/anak
MTBS

2. Apakah petugas memeriksa


identitas pasien pada Rekam Medis

3. Apakah petugas melakukan


anamnesa, meliputi keluhan utama
dan keluhan tambahan

4. Apakah petugas menanyakan


lamanya sakit
5. Apakah petugas menanyakan
riwayat pengobatan yang telah
diberikan

6. Apakah petugas mengukur


Respirasi, Derajat dehidrasi, Suhu
tubuh, Telinga, Status gizi., Status
imunisasi dan pemberian Vitamin A
anak
7. Apakah petugas menulis hasil
anamnesa dan pemeriksaan serta
mengklasifikasi dalam form
klasifikasi dan memberikan
penyuluhan.
8. Apakah petugas memberikan
pengobatan sesuai Buku Pedoman
MTBS, bila perlu dirujuk ke ruang
Pengobatan untuk konsultasi dokter.

Audite Auditor 1 Auditor 2

(Karti,AMd.) (Siti Fatimah,AMd.) (Niken Rahmawati .)

You might also like