ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS DI RUANG NIFAS RSUD M. DJAMIL PADANG

TAHUN 2013

Pengkajian
Hari / Tanggal : Kamis/ 05 April 2018
Jam : 10.00 wib
No. RMK : 1046901

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Istri
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. By Pass Padang

b. Identitas Suami
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. By Pass Padang

2. Status Perkawinan
a. Kawin : 2 kali
b. Lamanya : 5 tahun dan 1 tahun
c. Dengan suami sekarang : Ya, suami kedua

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan baru selesai melahirkan anak kedua dan mengeluh nyeri padaperut bagian
bawah dan jahitan pada perineum

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Obstetri
1) Haid
a) Menarche : 14 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Lamanya : 7 hari
d) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
e) Teratur/tidak : teratur
f) Dismenorhoe : tidak pernah
g) HPHT : 21-07-2017
h) HTP : 28-04-2018

2) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

P2A0
Kehamilan Persalinan Anak
NO Tahun Umur Nifas
Penyulit Tempat Cara Penolong JK BB Ket
kehamilan
Tidak Dg 3000
1. 2006 Preterm RS Dokter ♀ Mati Normal
ada VE gr
Tidak Spt - 3850
2. 2013 Aterm RS Bidan ♀ Hidup Normal
ada BK gr

3) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Trimester I
ANC : 1 kali di bidan pada umur kehamilan 9 minggu
Keluhan : pusing
Terapi : Vitamin B6
Nasehat : ibu mendapat anjuran untuk istirahat yang cukup

b) Trimester II
ANC : 2 kali di bidan pada umur kehamilan 14 minggu dan 20minggu
Keluhan : Tidak ada keluhana
Terapi : SF 30 tablet 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1 dan Vitamin B61x1
Nasehat : ibu mendapat anjuran makan dengan porsi sedikit
namun frekuensinya diperbanyak

c) Trimester III
ANC : 4 kali di bidan pada umur kehamilan 28, 34, 37 & 40 minggu
Keluhan : Sering kencing
Terapi : Tablet Fe 30 tablet 1x1
Nasehat : ibu mendapat anjuran mengurangi minum teh dan kopi

4) Persalinan Sekarang
Riwayat Persalinan Sekarang
a) Jenis persalinan : normal
b) Penolong : bidan
c) Umur kehamilan pada saat persalinan : 41-42 minggu
d) Keadaan persalinan
1) Kala I : berlangsung selama ± 7 jam
2) Kala II : berlangsung selama ± 30 menit
3) Kala III : berlangsung selama ± 5 menit
4) Kala IV : dilakukan pengawasan post partum selama 2 jam
e) Keadaan Bayi
1) Tanggal/ jam lahir : 5 Mei 2013 / 12.45 wita
2) Jenis kelamin : perempuan
3) Berat badan : 3850 gram
4) Panjang badan : 52 cm
5) Keadaan : segera menangis
6) APGAR Score : 7.8.9

b. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih, mastitis,
abses payudara serta tidak ada riwayat perdarahan post partum.

5. Riwayat KB
Sebelum kehamilan pertama ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun. Setelah anak
pertama, ibu menggunakan kontrasepsi pil kombinasi selama 4 tahun dan tidak ada masalah,
ibu kemudian berhenti. Ibu menikah lagi dan sebelum kehamilan ini ibu tidak menggunakan
kontrasepsi apapun.

6. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes mellitus,
dan hepatitis.

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan di pihak keluarga baik dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.

7. Data Biologis
a. Nutrisi
Ibu makan jam 09.00 wita dengan dengan porsi 1 piring terdiri dari nasi, ikan dan sayur.

b. Aktivitas
Ibu sudah bisa bangun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan pelan.

c. Personal hygine
Ibu mengatakan belum mandi, ibu hanya mengganti pakaiannya, dan mengganti pembalutnya.

d. Eliminasi
1) BAK : Ibu BAK 1 kali dibantu dengan kateter sementara karena blas penuh dan ibu takut
untuk kencing sendiri.
2) BAB : Belum ada

e. Istirahat dan tidur

1) Malam hari : ibu mengatakan kurang tidur, ibu hanya bisa tidur ±4-5 jam
2) Siang hari : ibu tidak bisa tidur, ibu hanya istirahat di tempat tidur.

8. Data Psikologis
Ibu merasa bahagia karena bayinya lahir dengan selamat.

9. Data Psikososial
 Ibu dapat berkomunikasi dengan lancar dan ibu sangat kooperatif saat menjawab
pertanyaan yang diberikan.

10. Sosial Budaya

Ibu tidak ada pantangan terhadap makanan dan kebiasaan – kebiasaan tertentu selama masa
nifas.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/ menit
- Pernapasan : 22x/menit
- Suhu : 36,7oc

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Rambut : Bersih dan tidak rontok
- Muka :Tidak ada oedem dan tidak pucat
- Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anaemis.
- Hidung : tidak ada secret
- Mulut : bibir tidak pucat dan tidak pecah-pecah, mukosa lembab, lidah
bersih, gigi tidak karies
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan vena jugularis.
- Payudara : Puting menonjol, bersih, kiri kanan simetris, dan terdapat
hiperpigmentasi pada areola mammae.
- Abdomen : tidak ada bekas luka operasi dan terdapat linea nigra dan
streae
- Genetalia : pengeluaran pervaginam berupa lochea rubra yang berwarna merah
dan berbau amis
- Ekstermitas: tangan dan kaki baik kiri maupun kanan tidak terlihat edema
dan varises

b. Palpasi
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
- Payudara : kolostrum sudah keluar
- Abdomen : Involusi uterus
 Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : teraba keras yang menandakan
kontraksi uterus baik (+)
 Blast : kosong
- Ekstermitas: tidak teraba oedem pada kaki kiri dan kanan.

C. ASSESMENT
P2 A0 nifas 8 jam post partum
D. PLANNING

No Tindakan/Implementasi Rasionalisasi Evaluasi

1. Mengobservasi keadaan
umun, tanda vital, dan
involusio uterus ibu, serta
menjelaskan hasilnya
pada ibu.
2. Menganjurkan ibu
minum 6-8 gelas sehari
dan mengonsumsi buah
dan sayur.
3. Memberitahu ibu agar
tidak perlu takut untuk
kencing dan
menganjurkan untuk
tidak menahan kencing
jika ada keinginan untuk
kencing.
4. Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya secara
on demand dan
meneruskan ASI saja
selama 6 bulan serta
mengajarkan ibu teknik
menyusui dengan benar.
5. Berkolaborasi dengan -
tim medis mengenai
kondisi ibu dan - Paracetamol
pemberian obat.
- Aff Infus
- Inj ceftriaxone - Vitamin
dihentikan
- Drip ketorolac
dihentikan - Sulfat Ferrosus untuk
- Pemberian obat oral
§ Cefadroxil 3x500mg
§ Paracetamol 3x1
§ Vitamin C 1x1
§ Sulfat Ferrosus 1x1
Hak-hak pasien untuk KU : baik
memperoleh informasi TD : 120/80 mmHg
tentang kondisi dan N : 78x / menit
keadaan yang mereka R : 22x / menit
alami. (Sarwono, 2009) T : 36,7o C
TFU: 2 jari ↓ pusat
Lochea: rubra
Kontraksi : baik
Cairan dan makanan serat ( Ibu mengerti dan
buah dan sayur) dapat mau melaksanakan
merangsang eliminasi dan apa yang dianjurkan.
mencegah
konstipasi.(Doenges, 2001)
Mengosongkan kandung Ibu setuju
kencing mungkin dapat
membantu
kontraksi.(Sarwono, 2009)
Ibu yang memberikan ASI, Ibu sudah menyusui
lebih sedikit akan dengan baik.
mengalami masalah dengan
menyusui.(Sarwono, 2009)
Cefadroxil untuk sebagai
- Infus sudah
antibiotik dilepas
sebagai
- Obat-obatan
antipiretik untuk injeksi sudah
mengurangi nyeri dihentikan dan
C untuk digantikan dengan
meningkatkan daya tahan obat oral.
tubuh
mencegah anemia
(Farmakologi kebidanan,
2010)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tanggal : Jumaat 6 April 2018

Jam : 10.00 wib
S: Ibu mengatakan baru melahirkan 2 hari yang lalu dan nyeri sudah berkurang,
namun ibu belum mengerti mengenai kontrasepsi yang cocok untuk ibu nifas.
O: KU : baik
TD : 110/80 mmHg
N : 76 x / menit
R : 20x / menit
T : 36,5o C
TFU : 2 jari ↓ pusat
Lochea : rubra
Kontraksi : baik
ASI : Lancar
A: P2 A0 nifas fisiologis Hari ke-2.
PLANNING
No Tindakan/ Implementasi Rasionalisasi Evaluasi
1. Mengobservasi keadaan Hak-hak pasien untuk KU : baik
umun, tanda vital, dan memperoleh informasi TD : 110/80 mmHg
involusio uterus ibu, tentang kondisi dan keadaan N : 76 x / menit
serta menjelaskan yang mereka R : 20x / menit
hasilnya pada ibu alami. (Sarwono, 2009) T : 36,5o C
TFU : 2 jari ↓ pusat
Kontraksi : baik

3. Menganjurkan ibu Kebersihan diri membantu Ibu memahami apa

menjaga kebersihan diri mengurangi sumber infeksi yang disampaikan.
dengan mandi, dan meningkatkan perasaan
mengganti pakaian setiap nyaman pada ibu(Ayyeyeh
kali selesai mandi atau R, 2011)
ketika berkeringat dan
mengganti pembalut jika
kurang nyaman.
4. Menganjurkan ibu Hal-hal yang perlu Ibu setuju
menjaga kebersihan diperhatikan ibu nifas agar
bayinya dengan terjaga
mengganti pakaian bayi kebersihannya (Suherni dkk,
setiap kali pakaian basah 2008)
atau kotor karena BAK
atau BAB.
5. Menganjurkan ibu cukup Istirahat yang cukup Ibu masih kurang
istirahat berfungsi mengembalikan nyenyak tidurnya.
kondisi yang sehatdan
mencegah
kelelahan (Mulati S., 2011)
6. Menganjurkan ibu Kontrasepsi yang tidak Ibu memilih
menggunakan menghambat pengeluaran kontrasepsi pil.
kontrasepsi seperti ASI, efektif sampai
AKDR, Implant, Suntik laktasi(Manuwaba, 2010)
progestin atau pil
progestin.
7. Berkolaborasi dengan Karena kondisi pasien lebih Ibu sudah pulang
dokter mengenai keadaan baik
ibu.
- Ibu boleh pulang