BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA

PROGRAM
PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
( CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT )
UNTUK

DOKTER PRAKTIK UMUM

BP2 KB PUSAT
IKATAN DOKTER INDONESIA
 I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG
A. Kinerja Pembelajaran

Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang ter pembelajaran:

Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti

1 Membaca jurnal dan Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya

menjawab pertanyaan dalam dengan pernyataan lulus dari
suatu uji-diri (self-test) jurnal (Sertifikat kelulusan)

2 Melakukan Database terakreditasi Rangkuman in

penelusurinformasi/sesi EBM formasi situs dg tanggal
akses

3 Berpartisipasi dalam a. Kegiatan internal a. Bukti hadir

seminar/lokakarya b. Kegiatan eksternal yagn b. Sertifikat partisipasi
diakui IDI

4 Menghadiri Kegiatan diakui IDI Sertifikat Kesertaan

konferensi/kongres/PIT

5 Mengikuti pelatihan untuk Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan

kualifikasi
� termasuk yang hands-on

6 Mengikuti pendidikan jarak Kurikulum diakui/terakreditasi Bukti kesertaan & Kelulusan

jauh

7 Berpartisipasi dalam Kurikulum internal resmi Penunjukan & bukti hadir dg

pertemuan auditor topik
8 dll

Petunjuk pengisian borang penilaian

1. Untuk kegiatan 7 :

Dampak Pembelajaran SKP

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang 1
diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.
2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan 2
3. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau
pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan 3

2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.
3. Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang
diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu
akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan
konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan
verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh
PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya
setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI
Lainya dengan sasaran a.1 untuk DPU, diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk
bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.
Petunjuk konversi:
Untuk kegiatan pembelajaran
Tingkat Kemampuan yang Konstanta
diharapkan Konversi
Tingkat Kemampuan 1 0,25
Tingkat Kemampuan 2 0,5
Tingkat Kemampuan 3a 0,75
Tingkat Kemampuan 3b 0,75
Tingkat Kemampuan 4 1

Kegiatan pembelajaran ( learning ), yaitu kegiatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu
pengetahuan/ keterampilan.
Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan :
a. Membaca jurnal terakreditasi :
• Nilai SKP untuk setiap artikel jurnal yang dibaca adalah :
a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )
b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji diri (self-test)
 Nilai SKP adalah :
SKP sesuai nilai uji diri x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang
diharapkan)
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM
 Nilai SKP penulusuran EBM adalah :
a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

B. Kinerja professional
Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain yang juga mempunyai
nilai pendidikan.

Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti

1 Menangani pasien di lembaga tempat Kegiatan internal SK penunjukan & bukti
bekerja (intervensi & nonintervensi), terstruktur jumlah kasus
termasuk yang rawat inap (max 25 SKP/thn)
2 Menangani pasien di praktik Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah
pribadi (intervensi & nonintervensi) khusus (max 10
SKP/thn)
3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus
(max 10 SKP/thn)
4 Melakukan tinjauan kasus Kegiatan rutin Portofolio*

5 Melakukan penapisan (screening- Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,

termasuk,pengujian kesehatan, kesehatan haji, Surat Perminataan
TKI, PNS, Sekolah

6 Memberikan edukasi kelompok pasien Kegiatan diakui oleh Topik dan daftar hadir
(minimal 10 orang) yang berwenang di
tempat kerja
7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang
berwenang
8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal Penunjukan oleh yang
terstruktur berwenang & bukti
visum
9 Melakukan autopsi Kegiatan internal Penunjukan oleh yang
terstruktur berwenang & bukti
 visum

10 Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Forum diakui IDI Sertifikat sebagai
pembicara (oleh
BP2KB)
11 Kajian mitra bestari (peer review): Kegiatan internal Nama lembaga
a. penyaji terstruktur (RS,Klinik, dengan “a. portofolio
b. peserta aktif Dinkes, IDI cabang) b.daftar hadir

12 Diskusi klinik bersama pakar Kegiatan internal Topik dengan:

(interactive outreach) terstruktur a. portofoli
b. daftar hadir
13 Terlibat dalam suatu panitia/pokja Tingkat SK Penunjukan dari
nasiregional/internasiona organisasi
l

14 Melakukan tugas jaga (on call) Kegiatan Diakui Bukti Jadwal

15 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Kegiatan rutin Bukti Laporan

(surveillance)

Catatan:
1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh
kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll
2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya,
menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB,
pemasangan/pencabutan kateter
3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpretasi hasil lab dasar ( jumlah kasus
utk kegiatan 1,2,3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, missal tergantung dari-jumlah
populasi/penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)
4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.

Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun
karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga
dengan mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan
untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini, seperti kegiatan no. 4, 5, 6, 11, - 13 yang
berperan dalam memperbaiki mutu layanan.

Petunjuk Pengisian borang penilaian :

Kegiatan
SKP/thn Maks
Menangani pasien tanpa intervensi 12 25
Menangani pasien dengan 8 10
intervensi
Tindakan diagnostik 8 10

Kegiatan SKP bagi Penyaji SKP bagi Pendengar

Presentasi kasus 2 per kasus 0,5 per kasus
Jurnal Club / mitra bestari 2 pertopik 0,5 per topik
Interactive outreach 1 per topik
 Kegiatan Nilai SKP
Menangani bencana 3 per kali
Memberikan visum et repertum 1 per kali
Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali
Melakukan penapisan 1 per 50 orang ; maksimal 5 per tahun
Melakukan edukasi kelompok 2 per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

Dibawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.
Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti
1. Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok Keterangan/sertifikat penghargaan
takresmi yang berjumlah > 20 orang
2.Terlibat dlm kegiatan Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat penghargaan
kemasyarakatan untuk pelayanan perhimpunan profesi/pemerintah
medis
3. Melaksanakan penapisan masal Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat penghargaan
(mass screening) perhimpunan profesi/pemerintah
4.Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat penghargaan
Perhimpunan profesi/pemerintah
5.Terlibat dalam suatu panitia/pokja Tingkat SK Penunjukan dari organisasi/ SK
regional/nasional/internasional Partisipasi
6.Dll

Petunjuk pengisian borang penilaian:

Dampak Pembelajaran SKP

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan 1
melaksanakan kegiatan
2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik 2
atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

D. Publikasi Ilmiah
Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen Bukti SKP

1 Laporan penelitian: sendiri Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul jurnal 8
Bersama terakreditasi 10
2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul jurnal 4 / kasus
terakreditasi
3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul jurnal 4 /topik
terakreditasi
4 Menulis/menerjemahkan buku Diterbitkan dan Bukti buku dg ISBN Sendiri :10
(sendiri/bersama) disebarluaskan Bersama:
20
5 Mengedit buku Diterbitkan dan Bukti buku dg ISBN 5
disebarluaskan
6 Monograf Publikasi di jurnal Bukti monograf 4
terakreditasi Untuk 2
kalangan terbatas
7 Karya Ilmiah populer Dipublikasi Bukti tulisan 3 / Judul

8 Mengasuh rubric kesehatan di media Bukti rubric & judul media 5 per tahun
massa massa
9 Dll

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan

Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP

1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal Bukti artikel 10

terakreditasi Sertifikat penulis
2 Penyelia (supervisor) dalam Kegiatan internal SK penunjukan/permintaan & 2 / kali
journal club/case review yang terstruktur portofolio

3 Memberikan ceramah kepada sesame Kegiatan yang diakui Keterangan/sertifikat penghargaan 3 / kali
dokter (interactive outreach) oleh lembaga
berwenang
4 Membimbing mahasiswa Perguruan tinggi yang Bukti penugasan S1: 3
terakreditasi S2/Sp:5
S3:7
5 Membuat soal ujian Untuk tingkat Keterangan dari 2/10 soal
perguruan tinggi kolegium/perguruan tinggi
Catatan:
• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama
• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambahketerampilan dalam praktek : konversi 1
• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah
keterampilan dalam praktek : konversi 0,6
 II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

Nama lengkap : ………………. L/ P v Foto

v
3x4
Gelar Akademik : � Dokter
� Profesor
� Doktor
� Lain-lain, Sebutkan :______________________
Nomor Pokok Anggota :……………………… IDI Cabang : Batam
Nomor STR :…………………………… Tanggal berlaku : 06 Juli 2012
Tempat / tanggal lahir :………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Kota Batam , Provinsi Kepulauan Riau, Kode 29424
Telepon : …………………. Fax : ___________
HP : …………………… Email : ……………………………..
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) :
1 . …………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………..
Telp/fax :………………………………………………………..
2. ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Telp/fax : ………………………………………………….
3. ______________________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran: FK ………………….. Tahun lulus ……………………………..
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode ………………………………

Batam, …………………………….

(Dr………………………)
 III. BUKU LOG
Identitas Diri Anggota

Nama lengkap : Dr. ………………….. L/ P Foto

3x4
Gelar Akademik : � Dokter
� Profesor
� Doktor
� Lain-lain,sebutkan :_____________________
Nomor Pokok Anggota : 0901-
IDI Cabang : Batam
Nomor Pokok IDI Cabang : 0901-………………………………….
Nomor STR : ……………………………………. Tanggal berlaku : ……………………….
Tempat / tanggal lahir …………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………
: Kota Batam , Provinsi Kepulauan Riau, Kode 29424
Telepon : ………………………………… Fax : ___________
HP : ………………………………….. Email:
……………………………………
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) :
1. ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………
Telp/fax :……………………………………………..
2. …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Telp/fax : ………………………………………………..
3. ______________________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran : FK ……………… Tahun lulus …………………………….
.

Batam, ……………………………

(Dr. …………………)
LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran ( learning ), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
pengetahuan/keterampilan.

A. 1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan :

a. Membaca Jurnal
b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

Tanggal Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/Topik Nilai SKP
Kegiatan

TOTAL SKP
A. 2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/Moderator
/Fasilitator/Panitia)
Nopember Workshop on Radiology for Batam Peserta Departement 10 SKS
2007 Diagnosis TB and Roll out Pulmonology dan
of International Standar for ilmu kedokteran
to care respirasi FK UI
28-29 Juni Pelatihan Ressusitasi dan RS. Awal Bros Batam Peserta IDAI Kepri/ 16 SKP
2008 Neonatus Perinasia/POGI
11-14 Oktober TOT ISTC Bogor Peserta PB IDI 8 SKP
2010 Tingkat Kabupaten/Kota
25-27 Sosialisasi ISTC Batam Pembicara IDI Wil Kepri 2 SKP
Nopember
2010
21 – 26 Maret Pelatihan Hiperkes dan Batam Peserta IDKI
2011 Keselamatan Kerja bagi
Dokter Perusahaan/industry
04 – 7 Juni Pelatihan Tekhnologi Batam Peserta BKKBN Prov Riau
2011 Kontrasepsi terkini
24 Oktober Pelatihan Asuhan Batam Peserta P2KP Kota
2011 Persalinan Normal Batam/ bapelkes
Batam

Total SKP
A.3. Penilaian untuk kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :
- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar
- Kongres regional / Internasional
- Siang Klinik/malam klinik

Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/Moderator
/Fasilitator/Panitia)
16 Juni 2007 Seminar Deteksi Dini dan Batam Peserta IDI Cabang 1 SKP
Penanganan Gangguan Batam
Pendengaran pada anak
01 September Seminar Gangguan Bicara RS. Awal Bros Peserta IDI Batam dan 6 SKP
2007 pada Anak RS. Awal Bros
5 April 2008 Seminar Sehari Panduan Novotel Batam Peserta POGi Kepri 6 SKP
Tata Laksana Perdarahan
Uterus Disfungsional
19 April 2008 Seminar Hak dan Harmoni Batam Peserta IDI Batam 6 SKP
Kewajiban Hukum bagi
Dokter
26 April 2008 Deteksi Dini Tumbuh RS Elisabeth Batam Peserta IDAI Kepri 6 SKP
Kembang Anak
27 April 2008 Semianr Improve Post Batam Peserta POGI / IDI 6 SKP
Menopousal Woman with
Hormon Replacement
Therapy and benefit beyone
kontraseption IUS
12 Juni 2008 Seminar Management Batam Peserta IDI Kepri 6 SKP
Resiko untuk Meningkatkan
Keselamatan pasien dan
Meminimalisir tuntutan
medicolegal di Rumah Sakit
20 Desember Seminar Sosialisasi Juknis Batam Peserta IDI Kepri 6 SKP
2008 Pengisian buku Log dalam
rangka resertifiaksi dokter
berbasis kompetensi dan
TOT
Maret 2009 Seminar Sehari Aspek Batam Peserta ISFI Kepri 3 SKP
Hukum Peredaran Obat
14 Mei 2009 Seminar Pencegahan Swine Batam Peserta IDKI
Flu di tempat Kerja
25 Juli 2009 Simposium Penanganan Planet Holiday Peserta PAPDI Kepri 4 SKP
Terkini Hepatitis B dan C Batam
09 Agustus Seminar Ilmiah Terobosan Golden View Batam Peserta Idi Batam 4 SKP
2009 Baru Bagi Penderita
Diabetes Mellitus dalam
Rangka Muscab IDI Batam
24 Oktober Mini Simposium Why PPI IV Pasific Hotel Batam Peserta PAPDI Kepri 4 SKP
2009 is Important in Hospital
setting
12 Desember Seminar Penanganan DHF Goodway Hotel Peserta IDI Batam 4 SKP
2009 Terkini dan Cascade Batam
Peresepan dan kombinasi
Obat
06 Maret 2010 Seminar Pengaruh Ekstrak Goodway Batam Panitia IDI Wil Kepri 1 SKP
daun Jambu Biji terhadap
Peningkatan Trombosit
pada Penderita DBD
06 Maret 2010 Seminar Pengaruh Ekstrak Goodway Batam Peserta IDI Wil Kepri 6 SKP
 daun Jambu Biji terhadap
Peningkatan Trombosit
pada Penderita DBD
28 Mei 2010 Kursus Penyegar Ilmu Goodway Batam Peserta ILUNI UI/IDI 4 SKP
Kedoteran Current Medical Batam
Practice in Indonesia For
General Practitioners
26 Juni 2010 Seminar Medicolegal dalam Hotel Goodway Peserta IDI Wil Kepri 6 SKP
Praktik Kedokteran
26 Juni 2010 Seminar Medicolegal dalam Hotel Goodway Panitia IDI Wil Kepri 1 SKP
Praktik Kedokteran
28 Agustus RTD Principle of anti Palnet Holiday Peserta IDI Batam / RS 4 SKP
2010 Hypertensif therapy awal Bros
23 Oktober Seminar Penatalaksanaan RS . Budi Peserta PERHATI-KL 6 SKP
2010 Penyakit THT yang sering kemuliaan
dijumpai dalam praktik Batam
sehari-hari
30 Oktober Lunch Symposium Planet Holiday Peserta PAPDI Kepri 6 SKP
2010 Pengelolaan Hypertensi
dan Penyakit Ginjal Kronis
terkini
19 Februari RTD Role of Granisetron on Pacific Hotel Batam Peserta RS. Awal Bros 4 SKP
2011 refention and therapy of IDI Batam
Nousea and vomiting

Total SKP
A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club
Tanggal Judul jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/Moderato
r
/Fasilitator/Panitia)
 Total SKP

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter
sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan klinisnya.

B.1. Kegiatan Menangani Pasien – Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi

No Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Jumlah Pasien di Total pasien Nilai SKP
Di tempat bekerja Praktik pribadi
Juni 2007 52 52
Juli 2007 52 52
Agustus 2007 52 52
September 2007 52 52
Oktober 2007 52 52
Nopember 2007 52 52
Desember 2007 52 52
Januari 2008 52 52
Februari 2008 52 52
Maret 2008 52 52
April 2008 52 52
Mei 2008 52 52
Juni 2008 52 52
Juli 2008 52 52
Agustus 2008 52 52
September 2008 52 52
Oktober 2008 52 52
Nopember 2008 52 52
Desember 2008 52 52
Januari 2009 52 52
Februari 2009 52 52
Maret 2009 52 52
April 2009 52 52
Mei 2009 52 52
Juni 2009 52 52
Juli 2009 52 52
Agustus 2009 52 52
September 2009 52 52
Oktober 2009 52 52
November 2009 52 52
Desember 2009 52 52
Januari 2010 52 52
Februari 2010 52 52
Maret 2010 52 52
April 2010 52 52
Mei 2010 52 52
Juni 2010 52 52
Juli 2010 52 52
Agustus 2010 52 52
September 2010 52 52
Oktober 2010 52 52
November 2010 52 52
Desember 2010 52 52
Januari 2011 52 52
Februari 2011 52 52
Maret 2011 52 52
April 2011 52 52
Mei 2011 52 52
Juni 2011 52 52
Juli 2011 52 52
Agustus 2011 52 52
September 2011 52 52
Oktober 2011 52 52
Nopember 2011 52 52
Desember 2011 52 52
Januari 2012 52 52
Februari 2012 52 52
Maret 2012 52 52
April 2012 52 52

Total SKP
B.2. Kegiatan Menangani Pasien - intervensi di Lembaga Tempat kerja dan Praktik Pribadi :
Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya,
menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl.
Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tapering darah bagi
dokter PMI. Visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di
tempat kerja tertentu.

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Jumlah Pasien di Jumlah Pasien Total Nilai SKP
Intervensi Tempat bekerja di Praktik pribadi Pasien
Januari 2008 KB 5
Hecting 4
Circumsisi 1 10
Februari 2008 KB 6
Hecting 3
Circumsisi 1 10
Maret 2008 KB 3
Hecting 3
Circumsisi 4 10
April 2008 KB 5
Hecting 4
Circumsisi 1 10
Mei 2008 KB 8
Hecting 1
Circumsisi 1 10
Juni 2008 KB 6
Hecting 3
Circumsisi 1 10
Juli 2008 KB 5
Hecting 4
Circumsisi 1 10
Agustus 2008 KB 5
Hecting 4
Circumsisi 1 10
September 2008 KB 6
Hecting 2
Circumsisi 2 10
Oktober 2008 KB 3
Hecting 3
Circumsisi 4 10
Nopember 2009 KB 9
Hecting 1
Circumsisi 10
Desember 2009 KB 8
Hecting 2
Circumsisi 10
Januari 2010 KB 8
Hecting 2
Circumsisi 10
Februari 2010 KB 3
Hecting 7
Circumsisi 10
Maret 2010 KB 6
Hecting 2
Circumsisi 2 10
April 2010 KB 8
Hecting 8
Circumsisi 10
Mei 2010 KB 9
Hecting 1
Circumsisi 10
Juni 2010 KB 4
 Hecting 4
Circumsisi 2 10
Juli 2010 KB 7
Hecting 3
Circumsisi 10
Agustus 2010 KB 10
Hecting
Circumsisi 10
September 2010 KB 5
Hecting 5
Circumsisi 10
Oktober 2010 KB 6
Hecting 4
Circumsisi 10
Oktober 2010 KB 7
Hecting 3
Circumsisi 10
Nopember 2010 KB 8
Hecting 1
Circumsisi 1 10
Desember 2010 KB 8
Hecting 2
Circumsisi 10
Januari 2011 KB 3
Hecting 3
Circumsisi 4 10
Februari 2011 KB 7
Hecting 2
Circumsisi 1 10
Maret 2011 KB 6
Hecting 3
Circumsisi 1 10
April 2011 KB 7
Hecting 2
Circumsisi 1 10
Mei 2011 KB 5
Hecting 5
Circumsisi 10
Juni 2011 KB 6
Hecting 4
Circumsisi 10
Juli 2011 KB 5
Hecting 3
Circumsisi 2 10
Agustus 2011 KB 5
Hecting 5
Circumsisi 10
September 2011 KB 6
Hecting 4
Circumsisi 10
Oktober 2011 KB 7
Hecting 3
Circumsisi 10
Oktober 2011 KB 6
Hecting 3
Circumsisi 1 10
Nopember 2011 KB 4
Hecting 6
Circumsisi 10
Desember 2011 KB 6
Hecting 4
Circumsisi 10
B.3. Melakukan tindakan diagnostik
Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

Oktober 2009 Obs Febris, ISPA Forimgitis, cc Anemia 32

November 2009 ISPA, Gepalgia, GE, Hipertensi 32
Desember 2009 Chest pain, ISPA, Colid Abdomen 32
Januari 2010 Asma, GO, GE, ISPA, cc, Hipetensi 32
Februari 2010 ISPA, Broncitis, Obs Febris, cc, ISK 32
Maret 2010 Asma, ISPA, cc 32
April 2010 ISPA, cc, Obs Febris, GE 32
Mei 2010 Obs. Fenris, Obs. Kejang, CC, ISPA 32
Juni 2010 Cc, ISPA, Obs Febris, 32
Juli 2010 ISPA, Gepalgia, GE, Hipertensi 32
Agustus 2010 Asma, GO, GE, ISPA, cc, Hipetensi 32
September 2010 ISPA, cc, Obs Febris, GE 32
Oktober 2010 Asma, GO, GE, ISPA, cc, Hipetensi 32
November 2010 Obs. Fenris, Obs. Kejang, CC, ISPA 32
Desember 2010 ISPA, Gepalgia, GE, Hipertensi 32
Januari 2011 ISPA, cc, Obs Febris, GE 32
Februari 2011 Cc, ISPA, Obs Febris, 32
Maret 2011 Asma, GO, GE, ISPA, cc, Hipetensi 32

TOTAL SKP
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

No Bulan dan Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Nilai SKP
(penyaji/narasumbe
r
/peserta aktif)

TOTAL SKP
B.5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)
No Bulan dan Materi Penyelenggara Nilai SKP
Tahun

Total SKP
B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI
No Bulan dan Judul Makalah Nama Pertemuan Jenis Nilai
Tahun ilmiah Presentasi(presentasi SKP
oral / presentasi
poster / poster)
 Total SKP

B.7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus / komite Medik

No Bulan Nama Pokja / Panitia Khusus Nama Institusi Peran Sebagai Nilai
dan (Ketua/Sekretaris/ SKP
Tahun Anggota)

Total SKP
B.8. Tugas Jaga On Call
No Bulan Nama Pokja / Panitia Khusus Nama Institusi Keterangan Nilai
dan SKP
Tahun
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada
masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan
dan keterampilan klinisnya.

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk
sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Bulan Kegiatan Penyelenggara / Nilai
dan Penanggung jawab Kegiatan SKP
Tahun
05 Oktober Bakti Sosial IDI Wil Kepri
2009 Bencana Gempa Bumi di
Sumatera Barat
2 Mei 2010 Pengobatan Gratis IKLA Kota Batam

Total SKP
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

No Periode Nama Organsiasi Jabatan Nilai

SKP
2009-2012 IDI Cabang Batam Wakil Bendahara IDI Cabang
2010-2013 IDI Wil Kepri Bidang Pengabdian
Masyarakat/Penanggulangan Bencana Alam

Total SKP
D.Kinerja publikasi ilmiah atau popular di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis
yang dipublikasi.

Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN),
menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakrediatasi). Mengasuh
rubrik ilmiah/populer kedokteran.

D.1. Kegiatan Publikasi ilmiah

No Bulan Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi jurnal) Nilai
Dan SKP
Tahun

Total SKP
D.2.Kegiatan Penulisan Populer
No Bulan Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai
Dan SKP
Tahun

Total SKP
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan
bidang ilmu yang bersangkutan.
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidng pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk
membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. Kegiatan Penelitian

No Bulan Judul Penelitian Peran Publikasi / Nilai
Dan Diserahkan pada SKP
Tahun

Total SKP
E.2. Kegiatan Mengajar
No Bulan Judul Mata Kuliah Institusi Peran Nilai
Dan (dosen/dosen SKP
Tahun tamu/
Pembimbing/pe
nguji)

Total SKP
Rangkuman Penilaian P2KB
Ranah Kegiatan Uraian Jumlah SKP Per Tahun Total
Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Th.5 SKP
A. Kinerja pembelajaran A.1. Penilaian untuk kegiatan
belajar mandiri
A.2. Penilaian untuk kegiatan
Pelatihan / Workshop /
Lokakarya/ Penataran
A.4. Penilaian untuk kegiatan
Keikutsertaan dalam
pertemuan ilmiah
A.5. Penilaian untuk kegiatan
Jurnal Club
B. Kinerja profesional B.1. Kegiatan Menangani
Pasien – Non Intervensi
di Lembaga Tempat
Bekerja dan praktik
Pribadi
B.2. Kegiatan Menangani
Pasien Intervensi di
Lembaga Tempat Kerja
dan Praktik Pribadi :
B.3. Melakukan tindakan
diagnostik
B.4. Melakukan kegiatan
Tinjauan Kasus dan
Kajian Mitra Bestari (peer
review)
B.5. Melakukan Penyuluhan /
Edukasi Pasien (minimal
10 pasien)
B.6. Menjadi Penyaji makalah
dalam acara ilmiah yang
diakui IDI
B.7. Terlibat dalam Pokja /
Panitia Khusus / Komite
Medik
A.5. Penilaian untuk kegiatan
Jurnal Club
C.Kinjerja Pengabdian C.1. Kegiatan Pengabdian
masyarakat/profesi Masyarakat
C.2. Pengurus Organisasi
Profesi (IDI, PDSm)
D.Publikasi D.1. Kegiatan Publikasi
Ilmiah/populer Ilmiah

D.2. Kegiatan Penulisan

Populer
E. Kinerja E.1. Kegiatan Penelitian
Pengembangan
Ilmu E.2. Kegiatan Mengajar

TOTAL SKP