Professional Documents
Culture Documents
Introducere
Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit de către Organizaţia
Mondială a Sănătăţii ca: „dezvoltarea bruscă a unor semne clinice de
afectare focală sau globală a unor funcţii cerebrale, cu simptome ce durează
cel puţin 24 de ore sau duc la deces, fără o altă cauză aparentă cu excepţia
celei vasculare“. Definiţia OMS nu specică tipul de AVC (ischemic sau
hemoragie), dar identifică ca singură etiologie posibilă o cauză vasculară
(fie ea ruptură sau ocluzie), care produce o perturbare focală a fluxului
sanguin cerebral.
AVC reprezintă a doua cauză de deces la nivel global, mortalitatea
fiind mai mare în ţările în curs de dezvoltare. În ţările dezvoltate s-a
înregistrat o scădere a incidenţei şi mortalităţii atribuite AVC, la care
prevalenţa pacienţilor cu AVC sechelare este în continuă creştere. Acest
lucru se datorează atât îmbătrânirii populaţiei, cât şi implementării unui
management eficient ce include specialişti în medicina ce urgenţă,
neurologie, cu pregătire specială pentru boli vasculare cerebrale, şi personal
auxiliar calificat în gestionarea pacienţilor cu AVC. Mai mult de 90% dintre
pacienţii care supravieţuiesc unui AVC prezintă un grad de dizabilitate şi
necesită tratament recuperator (1).
În ultimii 20 de ani, tratamentul acut şi prognosticul pacienţilor cu
AVC s-a îmbunătăţit considerabil. Dovedirea eficacităţii tratamentului
fibrinolitic intravenos, urmată de rezultatele pozitive ale studiilor ce
vizează tratamentul endovascular impune o reorganizare a unitaţilor de
urgenţă şi a secţiilor de neurologie pentru a putea îngriji şi trata în condiţii
de siguranţă pacienţii cu AVC.
944 Urgenţe medicale
Clasificare
Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă aproximativ 85-
90% din totalul AVC şi este cauzat în aproximativ 25% din cazuri prin
aterotromboză şi embolism artero-arterial, în 25% din cazuri prin embolism
cardiac şi în 25% din cazuri prin tromboza in-situ a vaselor mici
intracerebrale. În ciuda investigaţiilor multiple disponibile la acest moment,
pentru aproximativ 25-30% din pacienţi nu se poate identifica o etiologie
clară, deşi se bănuieşte frecvent un mecanism embolie (probabil cardiac)
(2). Managementul acut al AVC ischemic este ghidat în primul rând de
timpul scurs de la debut şi de severitatea deficitului neurologic, măsurile
terapeutice iniţiale fiind similare, indiferent de mecanismul fiziopatologic
suspectat. Hemoragia intraparenchimatoasă spontană (HI) este
responsabilă de 10-15% din AVC şi presupune o sângerare activă dintr-o
sursă arterială intracerebrală. HI este asociată cu o mortalitate şi o
morbiditate importantă. Mortalitatea la un an de zile este aproximativ 55%.
Mai mult de 40% dintre supravieţuitori vor prezenta un grad de handicap.
Cele mai frecvente cauze de HI sunt reprezentate, în primul rând, de micro-
angio-patia hipertensivă şi apoi de cea amiloidotică (în special la vârstnici).
Trebuie însă avute în vedere şi alte cauze: hemoragiile datorate unor tumori
cerebrale, rupturii unei malformaţii arterio-venoase, consumului de droguri
simpatomimetice, precum şi hemoragiile iatrogene asociate medicaţiei
fibrinolitice, anticoagulante şi antiplachetare (3).
Infarcte 3,3%
cerebe- Triada clasică: cefalee, greaţă/vărsături, ataxie (<50% din
loase cazuri, semne de afectare a trunchiului cerebral sau de suferinţă
labirintică (ameţeală sau vertij, nistagmus, diplopie sau vedere
neclară, pareze de oculo- motori) tulburări de vorbire: dizartrie
sau disfonie, alterarea stării de conştienţă
Artera 7,9% Combinaţii de deficite de câmp vizual (hemianopsii,
cerebrală cvadrantanopsii), deficite motorii sau senzitive pe hemicorpul
posteri- controlatéral de intensitate moderată, tulburări de limbaj sau de
oară memorie
Infarcte lacu- 13,7% Infarctele în teritoriul arteriolelor penetrante determină tablouri
nare clinice specifice, cum ar fi: deficitul pur motor, pur senzitiv sau
senzitivo-motor pe hemicorpul controlatéral, hemipareză
ataxică, sindromul de „mână inabilă44
FIG 1
Accidentele vasculare cerebrale 953
Tabelul VI.1.4
Evolutia imagistica a AVC ischemic acut
Stadiu IRM TI IRM T2 IRM DWI CT
Hiperacut (0-6 Izointens Izointens Hiperintensi- Normală
ore) Ştergerea tate Semne precoce
giraţilor
Acut Intensitate Hiperintensi- Hiperintensi- Hipodensitate
(6 ore-4 zile) redusă (efect de tate tate omogenă
masă)
Subacut (4 zile- Intensitate Hiperintensi- Hiperintensi- tate Hipodensitate
14 zile) redusă titate secundară heterogenă
(microhemora-
gii/reperfuziel
Cronic (>14 zile) Encefalomala- Hiperintensi- Hiperintensi- tate Hipodensitate şi
cie tate secundară atrofie
IRM: imagistică prin rezonanţă magnetică, CT: tomografie computerizată
tru care, din raţiuni practice, AIT trebuie considerat şi tratat similar unui
AVC minor.
Rolul medicului de gardă în abordarea şi tratarea pacientului cu un
AIT are 2 componente principale: 1) identificarea unui AIT (CT sau IRM
cerebrală) şi iniţierea evaluării diagnostice pentru stabilirea cauzei (ECG,
ecografie Doppler de vase cervico-cerebrale, analize de laborator etc.) şi 2)
instituirea unui tratament de urgenţă cu agenţi antitrombotici adecvaţi
cauzei identificate (agenţi antiplachetari sau anticoagulante orale).
Pentru a evalua riscul unui accident vascular cerebral în primele
2 zile după un AIT a fost conceput scorul ABCD2 (tabelul VI. 1.7).
Scorul se calculează prin însumarea punctelor acordate pentru 5 factori de
risc independenţi, iar riscul creşte direct proporţional cu numărul de puncte.
La acest moment se recomandă internarea pacienţilor cu: 1) scor ABCD2
≥ 3; 2) ABCD2 între 0-2 şi imposibilitatea de a realiza o evaluare a
pacientului completă în 48 ore (în ambulator); 3) ABCD2 între 0-2 şi
prezenţa de alţi factori suportivi pentru etiologia ischemică a
simptomatologiei (16, 17).
Tabelul VL1.7
Scorul ABCD2
Factor de risc Puncte Scor
Vârsta >60 ani 1 0
Tensiune arterială TAs >140 mmHg sau TAd >90 mmHg 1 0
Aspecte clinice ale AIT (alegeţi unul) 0
Deficit motor unilateral cu sau fără tulburare de vorbire 2
Tulburare de vorbire fără deficit motor unilateral 1
Durata simptomelor >60 min 2
0
între 10 - 59 min 1
Diabet zaharat 1 0
Total scor ABCD2 0-7
Fig. VI. 1.4. Hemoragie cu punct de plecare Fig. VI. 1.5. Hemoragie de emisferă
în nucleul lenticular stg. (săgeata punctată) cerebeloasă stângă (săgeata albă), cu
şi efect de masă asupra ventriculul lateral efect de masă asupra trunchiului cerebral.
stâng cu deplasarea structurilor de linie
mediană spre dreapta (săgeata albă).
Creşterea hematomului poate fi evidenţiată în caz de deteriorare
clinică prin repetarea tomografiei computerizate în primele 48 ore, dar poate
fi anticipată pe baza unor semne apărute la angiografia CT (extravazarea
substanţei de contrast la nivelul hematomului „spot sign“, indică o viitoare
creştere a acestuia). Evoluţia naturală a hemoragiei cerebrale presupune
apariţia unei zone de hipodensitate cir-
Accidentele vasculare cerebrale 963
Concluzie
Accidentele vasculare cerebrale constituie un capitol complex din
patologia neurologică. Diversitatea etiologiilor, mecanismele fiziopato-
logice complet diferite ale ischemiei şi hemoragiei cerebrale, versatilitatea
semnelor clinice, multitudinea de investigaţii necesare pentru o evaluare
completă a unui pacient cu o serie de comorbidităţi şi, nu în ultimul rând,
terapiile actuale de recanalizare au transformat acest capitol într-unul dintre
cele mai dinamice domenii, cu o dezvoltare spectaculoasă, în care nu am
asistat încă la ultimul act.
In niciun caz această prezentare sintetică a noţiunilor esenţiale
despre accidentele vasculare cerebrale nu poate substitui volumul de
cunoştinţe necesar pentru îngrijirea unui astfel de pacient, ci doar punctul
de plecare în călătoria fascinantă pe tărâmul bolilor cerebro- vasculare.
Bibliografie
1. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of
stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2014;383(9913),245-255.
2. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: The
case for a new clinical construct. Lancet Neurology. 2014;13,429-438.
3. Hankey GJ. Stroke. Lancet. 2016;389(10069):641-654.
4. Gowder PKB. Stroke. In: David SS (ed.), Clinical Pathways in
Emergency Medicine, Vol. I. New Delhi, Springer India, 2016, 747-764.
5. Nguyen PL, Chang JJ. Stroke Mimics and Acute Stroke Evaluation: Clinical
Differentiation and Complications after Intravenous Tissue Plasminogen Activator. J
Emerg Med. 2015;49(2):244-252.
6. Hossmann K-A, Heiss W-D. Neuropathology and pathophysiology of stroke. In:
Brainin M, Heiss W-D (eds.), Textbook of Stroke Medicine. Cambridge, Cambridge
University Press, 2014, 1-32.
7. C. Gerloff, Diener HC, Weimar C, et al. Zerebrale Isch mie. In:Therapie und Verlauf
neurologischer ErkrankungenBrandt T, Diener HC, Gerloff C, eds. 6. vollstä.
Stuttgart: Kohlhammer GmbH Stuttgart; 2012:349-370.
8. Caplan LR. Signs and symptoms and their clinical localization. In: Vertebrobasilar
Ischemia and Hemorrhage: Clinical Findings, Diagnosis and Management of
Posterior Circulation Disease. Cambridge University Press, 2015, 74-132.
9. Lyden P. Using the National Institutes of Health Stroke Scale. Stroke. 2017;48(2)513-
519.
10. Alberstone CD, Benzei EC, Najm IM, et al. Vascular System. In: Anatomic Basis of
Neurologic Diagnosis. New York:Thieme Medical Publishers, 2009, 514-542.