Tinjauan Kasus

Data Umum
Nama Klien : Ny. M
Umur :
Alamat :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan :
Agama :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Nomor rekam medik :
Ruangan :

Data Kesehatan Umum

Keluhan utama
Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-
jamuan
Riwayat alergi :
Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat Kesehatan dahulu :

Promosi Kesehatan
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan
kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga
bayinya dengan baik.

Nutrisi
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan
buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan
3x sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air
teh, tidak ada keluhan dalam makan dan minum.

Eliminasi
Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin,
tidak ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak
terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien
belum BAB.

Aktivitas/Istirahat
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat
tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam.
Persepsi/ Kognitif
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan
dengan cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan
dan pendengaran baik.

Persepsi Diri
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya,
klien merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga,
setelah melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama
bayinya.

Peran Hubungan
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien
lainnya.

Seksualitas
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses
persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik.

Toleransi Stres
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan
dengan cara berdoa.

Prinsip Hidup
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.

Keamanan/Perlindungan
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan,
komunikasi dan bicara jelas.

Kenyamanan
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.

Pertumbuhan
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

Data Umum Maternitas

Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
Nifas hari ke : Hari ke 1
Menikah :1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
Status obstetri : P2A0
Anak sebelumnya
Riwayat kehamilan dan persalinan
 Jenis Car Tempat BB Masalah Umur Keadaa
No Kelamin a persali lahi selama anak n
ana lahi na r proses sekara kesehat
k r persalin ng an saat
an ini
1. Perempu Ses RSUD 350 Tidak 5 Sehat
an ar Banjar 0 ada tahun
gra masalah
m selama
proses
persalin
an

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 79 kg
Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :
Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi: Tidak ada masalah yang
pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini: Menggunakan KB suntik
kembali
Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: Pada saat di kaji klien
mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka apa saja.

Data Psikososial Umum

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
23x/menit, suhu 36,5°c, skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka
sayatan post sectio caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat
klien beristirahat, skala nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada alopesia.
Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil
pada saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping
hidung, tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir
kering, tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat
nyeri.
Thoraks
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara
tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak
terdapat nyeri.
Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang
luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC,
terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari
dibawah pusat.
Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin.
BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan
lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau
amis, tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas
Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin,
tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada
kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis
88x/menit.
Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin,
tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

Laporan Bayi Baru Lahir

Keadaan umum bayi baru lahir:
Berat badan: 3700 gram
Panjang badan: 51 cm
Lingkar kepala: 33 cm
Lingkar dada: 32 cm
Lingkar perut: 28 cm
Lingkar lengan: 11 cm
Apgar score: 7/9 ( bayi normal )

Data Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Interpretasi

pemeriksaan
18 mei Hematologi
2015 - Hemoglobin 8,6 g/dL P = 12-16 Menurun
- Leukosit 5600 ribu/Ul 4.000-10.000 Normal
- Hematokrit 28% P = 37-47 Normal
- Trombosit 118.000 150.000- Menurun
ribu/Ul 450.000
- Eritrosit 3,38 juta/dL P = 4.2-5.4 Menurun

- Golongan A/+
darah
Kimia darah
- Ureum 12 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
- Kreatinin 1.1 mg/dL P = 0,6-1.2 Normal
Gula darah
- Gula darah 75 mg/dL < 180 mg/dL Normal
sewaktu
Urine
- Protein urin ++ Negatif Abnormal
Positif 2

Terapi yang diberikan

Tanggal dan jam Jenis terapi Rute terapi Dosis

18 mei 2015
15.00-23.00- Ranitidine Intra vena 3x50 gram
07.00
15.00-23.00- Ketorolak Intra vena 3x30 gram
07.00
15.00-23.00- Cefotaxim Intra vena 3x1 gram
07.00
Nifedipin (bila
TD ≥160/100
 mmHg)
19 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

20 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
nyeri pada daerah luka ¯
operasi. Luka insisi
DO : klien tampak ¯
meringis. Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10) jaringan
TD : 130/100mmHg ¯
Nadi : 88x/menit Pelepasan zat
Respirasi : 23x/menit bradikinin, histamin,
Suhu : 36,7°C dan prostagladin
Terdapat luka sayatan ¯
post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan

lemas, kepala kadang- ¯ mobilitas
kadang pusing. Luka insisi
DO : klien tampak ¯
lemas. Terjadinya kontinuitas
ADL dibantu oleh jaringan
keluarga. ¯
 Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin
¯
Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri
¯
Kelemahan fisik
¯
Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
DO : terdapat luka ¯
sayatan post op SC, Luka insisi
luka tertutup rapat oleh ¯
balutan, PO ke-1. Terjadinya kontinuitas
jaringan
¯
Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tang- Diagnosa Perencanaan Paraf

gal Keperawa Tujuan Intervensi Rasional
tan
18/5/2 Nyeri b.d Tujuan : 1. Lakuk 1. Mengidentifi
015 inkontinui setelah di an kasikan skala
tas lakukan pengkajian nyeri dan
jaringan tindakan karakteristi ketidaknyamanan
sekunder keperawatan k nyeri (P, .
akibat selama 3x24 Q, R, S, 2. Nyeri dapat Pera
pembedah jam klien dan T). menyebabkan wat
an. mengatakan 2. Obser gelisah serta
nyeri vasi tanda- tekanan darah
berkurang. tanda vital. dan nadi
DS : klien Kriteria 3. Berik meningkat.
 mengatak hasil : an 3. Dapat
an nyeri Klien dapat lingkungan mengurangi
pada mengungkapk yang ketidaknyamanan
daerah an nyaman .
luka berkurangnya dan 4. Untuk
operasi. nyeri. tenang. melepaskan
DO : klien Klien mampu 4. Ajark tegangan
tampak melakukan an teknik emosional dan
meringis. nafas dalam. relaksasi otot.
Skala Klien tampak nafas 5. Mengurangi
nyeri 8 (0- rileks. dalam. nyeri secara
10) Skala nyeri 3 5. Kolab farmakologi.
TD : (0-10) orasi
130/100m Tanda-tanda dalam
mHg vital dalam pemberian
Nadi : batas normal. analgetik.
88x/menit
Respirasi :
23x/menit
Suhu :
36,7°C
Terdapat
luka
sayatan
post op
SC.
18/5/2 Gangguan Tujuan : 1. Kaji 1. Untuk
015 mobilisasi setelah respon mengetahui
berhubun dilakukan klien keluhan
gan tindakan terhadap kelemahan.
dengan keperawatan aktifitas 2. Dengan Pera
kelemaha selama 3x24 2. Anjur istirahat dapat wat
n fisik jsm klien kan klien mempercepat
DS : klien dapat untuk pemulihan.
mengatak meningkatkan beristirahat 3. Dapat
an lemas, dan . memeberikan
kepala melakukan 3. Bantu rasa tenang dan
kadang- aktifitas dalam aman pada klien.
kadang sesuai pemenuha 4. Meningkatka
pusing. kemampuan n aktifitas n proses
DO : klien tanpa disertai sehari-hari penyembuhan
tampak dengan nyeri. sesuai dan kemampuan
lemas Kriteria kebutuhan. koping
ADL hasil : 4. Tingk emosional.
 dibantu Klien dapat atkan
oleh mengidentifik aktifitas
keluarga asikan faktor- secara
Kekuatan faktor yang bertahap.
otot 4/4 menururnkan
toleransi
aktifitas dan
klien dapat
beristirahat
dengan
nyaman.
18/5/2 Resiko Tujuan : 1. Monit 1. Suhu yang
015 infeksi b.d setelah or tanda- meningkat
trauma dilakukan tanda vital. menunjukan
pembedah tindakan 2. Kali terjaidnya
an keperawatan luka pada infeksi.
selama abdomen 2. Mengidentifi Pera
DS : - 3x24jam dan kasi apakah ada wat
DO : infeksi tidak balutan. tanda-tanda
terdapat terjadi. 3. Jaga infeksi.
luka Kriteria kebersihan 3. Mencegah
sayatan hasil : sekitar penyebaran
post op Tidak ada luka dan organisme
SC, luka tanda-tanda lingkungan infeksius.
tertutup infeksi. klien serta 4. Antibiotik
rapat oleh Luka kering rawat luka untuk mencegah
balutan, tidak dengan terjadinya
PO ke-1. bengkak. tknik infeksi.
Tanda-tanda aseptik.
vital normal 4. Kolab
terutama suhu orasi
(36°-37°C). dengan
dokter
dalam
pemberian
antibiotik.

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/2015 1. Melakukan S : klien
inkontinuitas 14.50 pengkajian mengatakan
jaringan karakteristik nyeri (P, nyeri pada luka
sekunder Q, R, S, dan T). post op SC.
akibat R/: klien mengatakan O : terdapat Perawat
pembedahan nyeri pada luka post luka sayatan
op sc, nyeri seperti di post op sc,
14.30 tusuk-tusuk, nyeri di klien tampak
rasakan pada saat meringis, TD
bergerak dan 130/100
16.20 berkurang pada saat mmHg, nadi
istirahat, skala nyeri 88x/menit,
8 (0-10). respirasi
15.00 2. Mengobservasi 23x/menit, suhu
tanda-tanda vital. 36,7°C, skala
R/: TD 130/100 nyeri 8 (0-10),
mmHg, nadi PO ke-1.
88x/menit, respirasi A : masalah
23x/menit, suhu belum teratasi.
36,7°C. P : intervensi
3. Memberikan dilanjutkan.
lingkungan yang
nyaman dan tenang.
R/: klien tampak
nyaman.
4. Memberikan
obat analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak
meringis menahan
rasa sakit.

Gangguan 18/5/2015 1. Mengkaji S : klien

mobilisasi 18.30 respon klien mengatakan
b.d terhadap aktifitas lemas
kelemahan R/: klien tampak O : klien
fisik 20.10 lemas. tampak lemas, Perawat
2. Menganjurkan ADL dibantu
klien untuk oleh keluarga.
beristirahat. A : masalah
R/: klien belum bisa belum teratasi.
beristirahat dengan P : intervensi
nyaman karena dilanjutkan.
nyeri.
Resiko 18/5/2015 1. Mengkaji luka S:-
infeksi b.d 15.15 pada abdomen dan O : balutan
 trauma balutan. masih tampak
pembedahan R/: balutan masih rapat, suhu
tampak rapat, PO ke- 36,7°C, PO ke- Perawat
15.00 1. 1.
2. Pemberian obat A : masalah
antibiotik cefotaxim belum teratasi.
3x1gr P : intervensi
R/: klien tampak dilanjutkan.
meringis menahan
sakit.

Catatan Perkembangan

Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf

keperawatan
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op
jaringan sekunder sc, klien tampak meringis, TD
akibat 110/90 mmHg, nadi 88x/menit,
pembedahan. respirasi 21x/menit, suhu 36,2°C, Perawat
skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian
karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
1. Mengobservasi tanda-tanda
vital.
2. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik
asam mefenamat 3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah
mobilisasi sedikit bertenaga.
b.dkelemahanfisik O : ADL dibantu sebagian oleh
keluarga, klien kooperatif dalam Perawat
mengajarkan miring kiri dan
miring kanan.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien
 terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk
miring kana dan miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga,
ADL dibantu sebagian oleh
keluarga.
Resiko infeksi b.d 19/5/2015 S : -
trauma O : balutan masih tampak rapat,
pembedahan luka sedikit masih basah, tidak
ada tanda-tanda infeksi, suhu
36,2°C, PO ke-2. Perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada
abdomen dan balutan.
2. Membersihkan luka dan
mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik
amoxicillin 3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat,
luka sedikit basah, tidak ada
tanda-tanda infeksi, PO ke-2.
Nyeri b.d 20/5/2015 S : klien mengatakan nyeri
inkontinuitas berkurang.
jaringan sekunder O : terdapat luka sayatan post op
akibat sc, klien tampak rileks, TD
pembedahan. 110/80 mmHg, nadi 89x/menit,
respirasi 22x/menit, suhu 36,9°C, Perawat
skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian
karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital.
3. Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri
berkurang, terdapat luka sayatan
post op sc, klien tampak rileks,
TD 110/80 mmHg, nadi
 89x/menit, respirasi 22x/menit,
suhu 36,9°C, skala nyeri 4 (0-10),
PO ke-3.
Gangguan 20/5/2015 S : klien mengatakan sudah bisa
mobilisasi b.d beraktifitas.
kelemahan fisik O : ADL sudah mandiri, klien
kooperatif dalam mengajarkan
duduk dan berjalan.
A : masalah teratasi sebagian Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien
terhadap aktifitas
2. Mengajarkan klien untuk
duduk dan berjalan.
3. Menganjurkan klien untuk
beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi b.d 20/5/2015 S : -
trauma O : balutan masih tampak rapat,
pembedahan luka operasi kering, tidak ada
tanda-tanda infeksi, suhu 36,9°C,
PO ke-3. Perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I :1. Mengkaji luka pada
abdomen dan balutan.
2.Membersihkan luka dan
mengganti balutan.
E : balutan masih rapat, luka
operasi kering, tidak terjadi
tanda-tanda infeksi, suku 36,9°C,
PO ke-3.