Morning report (OB)

1. Rosa El Bariroh (201810401011004) 2. Hari Khoirur R (201810401011062)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Madaeng Kulon Jam masuk : 20.00
Usia : 73 tahun Tanggal masuk : 25/9/2018
Pekerjaan : Petani TB/BB : 145 cm/ 40 kg
Initial Planning
Summary of database Clue and Cue Problem list
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Education
 Ny. S, 73Tahun Ny. S, 73th PPOK - PPOK ec  Foto  O2 Nasal  Keluhan Memberitahukan
 KU : Sesak  Sesak 2 hari bronkitis Thorax kanul 2-4 pasien pada keluarga &
 RPS : yang lalu - PPOK ec  Spirometri L/menit (sesak, pasien tentang :
emfisema
- Pasien datang ke IGD  Batuk ketika  DL  Nebul  batuk) - Keadaan &
RSU Haji surabaya sesak,  BGA salbutamol  Vital sign penyakit pasien
dengan keluhan berdahak  EKG 2,5 mg  Terapi & - Tindakan yang
sesak.  Sesak  Infus RL  efek akan dilakukan
- Sesak dirasakan berkurang 7 tpm samping pada pasien
sudah 2 hari yang lalu saat posisi terapi - Diagnosa
- Sesak bertambah pasien duduk pasien
berat sebelum masuk  Rpsos : - Terapi pasien
rumah sakit suami - Prognosis
- Pasien juga mengeluh merokok (+) - Support
batuk yang hilang keluarga untuk
timbul, batuk Pemeriksaan pasien
dirasakan apabila Fisik :
pasien sesak - Dyspneua
- Sesak berkurang saat - Nafas
posisi pasien duduk cupping
- Batuk berdahak hidung (+)
warna kuning tapi - Pursed lips
dahaknya sulit keluar breathing (+)
- BAK dan BAB dbn
Morning report (OB)
1. Rosa El Bariroh (201810401011004) 2. Hari Khoirur R (201810401011062)

- Keluhan lain : Mual

(-), Muntah (-),
Demam (-)
- RPD : tidak pernah
mengalami gejala
seperti ini, DM
(disangkal), HT
(disangkal), PJK
(disangkal), Alergi
(disangkal)
 RPK : DM (disangkal),
HT (disangkal), Alergi
(disangkal), PJK
(disangkal)
 RSos : Suami merokok
(+) sejak masih muda.
 Pemeriksaan fisik :
- KU : tampak sesak
- GCS : E4 V5 M6
- VS :
TD: 110/60 mmHg
N: 56x/mnt
RR: 30x/mnt
S : 34.7°C
SPO2 : 98%

Kepala :
A/I/C/D: -/-/-/+
- Bentuk normal, trauma
(+)mata kanan
- Edem palpebra (+/-)
Morning report (OB)
1. Rosa El Bariroh (201810401011004) 2. Hari Khoirur R (201810401011062)

- Pupil bulat isokor, Ø 3

mm
- Nafas cupping hidung
(+)
- Pursed lips breathing
(+)
Leher :
Peningkatan JVP (-)
Meningeal sign (-)
KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Benjolan(-)
Thorax:
Paru :
Inspeksi: bentuk dada
simetris, retraksi (-)
Pergerakan pernafasan
simetris
Palpasi : fremitus simetris
Perkusi : sonor di semua
lapang paru
Aus : ronchi di kanan &
kiri bawah lapang paru
Cor : dbn
Abdomen :
Soepel
I : Benjolan (-), simetris
P: Nyeri (-) 9 regio,
Hepar dan Lien ttb
P: Timpani
Aus: bising usus (+) N
Morning report (OB)
1. Rosa El Bariroh (201810401011004) 2. Hari Khoirur R (201810401011062)

Ekstremitas :
Atas : akral hangat,
oedem -/-, CRT < 2 dtk
Bawah : akral hangat,
oedem -/-, CRT < 2 dtk