A.

Format Pengkajian

Nama Mahasiswa : DEDE AFIFUDIN

Nomor NPM :

Tempat Praktek : RS SUMBER HIDUP - GPM

Tanggal Praktek : 29 JANUARI 2018

1. Data Biografi

Identitas Klien

Nama : Tn.H.M

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gang Singa

Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2018 Jam : 13.45 WIT

Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2018 Jam : 9.30 WIT

No.RM : 0092XX

Diagnosa Medis : Gastritis

CatatanKedatangan : Kursi Roda ( ),Ambulans ( ),Brankar ( )

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama / Umur : Ny.N

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gang Singa

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama masuk RS : Nyeri ulu hati
Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri Ulu hati
P ; Makan makanan asam
Q : Menetap,dan seperti kram
R : Epigastrium
S : Sedang (skala 4)
T : 30 menit
Keluhan menyertai : Mual,lemas,sakit perut,Muntah

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Obat-obatan yang pernah digunakan : Tidak ada
Obat-Obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)
4. bCatatan Kronologis

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit Menular Atau Keturunan Dalam Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
penyakit menular.

6. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

No Pola Aktivitas Saat Sakit Sebelum Sakit

1. Pola Makan
- Frekuensi makan - 3 x sehari - 3 x sehari
sehari_
- Waktu Makan - Pagi,siang,malam - Pagi,siang,malam
- Porsi makan yang - 1 porsi dihabiskan - 1 Porsi dihabiskan
dihabiskan
- Jenis makanan - Nasi,ikan,sayur - Bubur biasa,buah

- Keluhan pepaya
- Tidak ada - Tidak ada

2.
Pola Minum
- 7 – 8 gelas/hari - 1-3 gelas / hari
- Frekuensi Minum - Air putih
- Air putih,teh
- Jenis Minuman - Tidak ada
- Tidak ada
- Keluhan
3. BAB
-
- Frekuensi - 1-2 x sehari - 5 x sehari
- Konsistensi - Lunak - Encer
 - Warna - Kuning kecoklatan - Kekuningan
- Bau - Khas - Khas
4. - Keluhan - Tidak ada - Diare
BAK
- 3-5 x/hari
- Frekuensi - 3-4 x/hari
- Kuning
- Warna - Kuning jernih
- Tidak dikaji
- Jumlah - ± 800– 1200cc/hari
- Amoniak
- Bau - Amoniak
5. - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada
Istirahat dan Tidur
- 4-5 jam sehari
- 6-7 jam sehari
- Tidur malam - 3 jam
- 2 jam
- Tidur siang - Nyeyak
- Nyenyak
- Kualitas tidur - Tidak ada
- Tidak ada
- Keluhan

1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Persepsi Terhadap Penyakit : Merasa cemas dengan penyakitnya
Penggunaan
Tembakau :( Tidak ada)
Alkohol :( Tidak ada )
Alergi (Obat-obatan,makanan,plester,Dll ) : Tidak ada
Reaksi Alergi : Tidak ada

2) Pola Kognitif Dan Persepsi

Status mental : Sadar
Bicara : Baik
Kemampuan bberkomunikasi : Baik
Kemampuan memahami :Baik
Tingkat Ansietas : Sedang
Pendengaran : Baik
Alat bantu dengar : Tidak ada
Penglihatan : Normal
 Vertigo : Tidak
Ketidaknyamanan / Nyeri (Akut/Kronis) : Tidak nyaman
Penatalaksanaan Nyeri : Istirahat,minum air hangat,pakai minyak kayu putih
Persepsi Diri dan Konsep diri
Perasaan klien t entang masalah kesehatan : Klien merasa cemas dengan penyakitnya

7. Pola peran hubungan

Sistem pendukung : Keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS : Tidak ada
Kegiatan Sosial : Baik
8. Keadaan Spiritual
Klien yakin Tuhan akan menyembuhkan penyakitnya

 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E…4 M…6 V….5
Klien tampak sehat /Sakit/Sakit berat : Sakit
BB :
TB :
2. Tanda – Tanda Vital
TD : 110 / 80
ND :82 x/menit
RR :20 x/menit
S :36oC
3. Kulit
Warna Kulit : Kecoklatan
Kelembaban : Lembab
Turgor Kulit : Baik
Ada Atau Tidaknya Odema : Tidak ada
4. Kepala
Rambut : Distribusi
Warna : Putih
 Tekstur : Kasar

5. Mata
Pupil ; Isokor
Konjungtiva : Tidak anemis
Mata cekung : Tidak
Penglihatan : Normal
Alat Bantu Penglihatan : Tidak ada

6. Mulut
a. Bibir
Membran mukosa : Lembab
Tekstur : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
b. Lidah
Warna ; Merah muda
Peradangan : Tidak ada

c. Gusi
Warna ; Merah muda
Peradangan : Tidak ada

7. Dada
Simetris : Ya simetris kiri kanan
Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
Masa Abnormal : Tidak ada
Bunyi Jantung : Normal
Bunyi Jantung Tambahan : Tidak ada
8. Abdomen
Pembesaran Abdomen : Tidak ada
Tekstur Abdomen : Kasar
Nyeri Tekan : Tidak ada
 9. Kulit
Sianosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Suhu : 36,oC
Tanda Radang : Tidak ada

10. Ekstremitas
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Kekuatan Otot ekstremitas atas / bawah : Baik
Koordinasi Otot : Baik

 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa Puasa 322 mg/dl 76 – 110 mg/dl

Ureum 23 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,05 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl
Uric Acid P 4,9 mg/dl 3,4 – 7,0 mg/dl
Cholesterol 231 mg/dl 50 – 200 mg/dl
Trigliserid 324 mg/dl 200 mg/dl
SGOT 156 u/1 0 – 37 u/1
SGPT 63 u/1 0 – 40 u/1

 Terapi Cairan
IVFD NaCl + Neurosanbe 1x1 amp 20 rpm,

 Terapi Yang Didapat

- Ketorolak 2x1 amp / iv

- Ranitidin 2x1 amp / iv
- Ondan 2x1 amp / iv
Klasifikasi Data
DS : Klien Mengatakan : DO :

- Nyeri ulu hati - Sedang (skala 4)

- Menetap,dan seperti kram - 30 menit
- Mual,lemas,sakit perut,Muntah - 5 x sehari
- Merasa cemas dengan penyakitnya - Encer
Tingkat Ansietas : Sedang - Kekuningan
- Klien merasa cemas dengan - Khas
penyakitnya - Diare
- Tanda – Tanda Vital
TD : 110 / 80
ND :82 x/menit
RR :20 x/menit
S :36 oC
-
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS ; Pasien mengtakan : Inflamasi mukosa lambung Nyeri

- Nyeri ulu hati

- Menetap,dan seperti kram
- Mual,lemas,sakit
perut,Muntah
- Nyeri tekan

DO :

- Sedang (skala 4)
- 30 menit
- Tanda – Tanda Vital
TD : 110 / 80
ND :82 x/menit
RR :20 x/menit
S :36 oC
2.
DS : Pasien mengatakan :
Diare Risiko kekurangan cairan dan
- Menetap,dan seperti kram elektrolit
- Mual,lemas,
- sakit perut,
- Muntah

DO :

- 5 x sehari
- Encer
- Kekuningan
- Khas
- Diare
 PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d inflamasi mukosa lambung

2.Risiko kekurangan cairan dan elektrolit b/d diare

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyeri b/d inflamasi mukosa lambung yang ditandai dengan

DS ; Pasien mengtakan :

- Nyeri ulu hati

- Menetap,dan seperti kram
- Mual,lemas,sakit perut,Muntah
- Nyeri tekan

DO :

- Sedang (skala 4)
- 30 menit
- Tanda – Tanda Vital
TD : 110 / 80
ND :82 x/menit
RR :20 x/menit
S :36 oC

2.Risiko kekurangan cairan dan elektrolit b/d diare

DS : Pasien mengatakan :

- Menetap,dan seperti kram

- Mual,lemas,
- sakit perut,
- Muntah
DO :

- 5 x sehari
- Encer
- Kekuningan
- Khas
- Diare

C. INTERVENSIcv
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (NIC)
(NOC)
1.Nyeri b/d inflamasi mukosa Setelah dilakukan Pain Management :
lambung yang di tandai tindakan 1x8 jam 1.Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan : diharapkan masalah komprehensif termasuk
pasien teratasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualit
DS ; Pasien mengtakan :
dengan kriteria hasil as,dan factor presipitasi
- Nyeri ulu hati : 2.Observasi reaksi nonverbal dari
- Menetap,dan seperti - Nyeri hilang ketidaknyamanan
kram - Mual,muntah 3.Gunakan teknik komunikasi teraupetik
- Mual,lemas,sakit hilang untuk menegetahui pengalaman nyeri
perut,Muntah - Skala nyeri 0 pasien
- Nyeri tekan 4.Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
DO :

- Sedang (skala 4)
- 30 menit
- Tanda – Tanda Vital
TD : 110 / 80
ND :82 x/menit
RR :20 x/menit
S :36 oC
2.Risiko kekurangan cairan Fluid management :
dan elektrolit b/d diare yang Setelah dilakukan 1.Pertahankan catatan intake dan Output
ditandai dengan : tindakan 1x8 jam yang akurat
diharapkan masalah 2.Monitor status hidrasi
DS : Pasien mengatakan :
pasien teratasi (kelembaban,membrane mukosa,nadi
- Menetap,dan seperti dengan kriteria hasil adekuat)
kram : 3.Monitor masukan makanan / cairan dan
- Mual,lemas, - Sakit perut hitung intake kalori harian
- sakit perut, hilang 4.Kolaborasi dengan dokter untuk
- Muntah - Tidak pemberian obat diare
muntah
DO :
- Tidak lemas
- 5 x sehari - BAB;1-
- Encer 2x/hari
- Kekuningan - Lunak
- Khas - Kuning
- Diare kecoklatan
- Tidak diare