BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Ruangan : Multazam

Umur : 63 Tahun No. Rekam medic :2335xx

Jenis kelamin : Perempuan Pengambilan di ambil : 09-04-2018

Suku : Jawa jam : 16.00

Agama : Islam diagnose medis : GGK,DM,HT

Pendidikan : SD

Alamat :sidoarjo

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama:

Klien mengeluh kaki terasa berat sakit dan sesak

Riwayat penyakit saat ini:

Klien datang ke UGD Rs Siti khotdijah pada tanggal 9-4-2018 dengan keluhan batuk,

pilek sesak dan kaki bengkak

2. Riwayat penyakit Sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu:

 Klien mempunyai riwayat DM,HT,GGK sudah 4 tahun, klien sudah 6X MRS di RS

Khotdijah dengan kasus yang sama.

3. Riwayat kesehatan keluarga

A. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang menderita DM,HT,GGK maupun penyakit berat lainnya.

B. Lingkungan Rumah Dan komunitas

Klien tinggal dengan putrinya yang terakhir, setelah sakit klien jarang keluar rumah

C. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

Saat sehat klien senang mengkonsumsi makanan manis dan minum kopi

4. Kesadaran : composmentis

5. TTV: S

6. ;

7. Genogram

C.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Penatalaksanaan Persepsi Sehat

Klien menkonsumsi obat-obatan Ht dan DM, setiap ada kondisi yang tidak wajar pada klien

selalu membawa ke Rumah Sakit

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Pola Nutrisi / metaboli

Makan 3 kali sehari tidak habis, minum 1-2 liter air perhari dengan diet TKTPRG

Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Pola Eliminasi
Eliminasi alvi

Sealama sakit klien belum BAB sedangkan BAK 4 kali sehari (klien terpasang kateter)

Elimansi uri

Klien terpasang kateter,.produksi katater cc/hari

Masalah Keperawatan :

4. Pola istirahat / tidur

Klien tidak bisa tidur nyenyak, hanya 3-4 jam per hari

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

5. Pola aktifitas / Latihan

Sealama di Rumah Sakit aktifitas dibantu oleh keluarga tidak bisa melakukan aktifitas secara

mandiri

Maslah keperawatan : Intoleransi aktifitas

6. Pola Kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

Klien sadar, berbicara secara norml, klien bisa menunjukkan rasa nyeri pada kakinya dan

bengkak.

Masalah keperawatan ; Gangguan rasa nyaman

8. Pola Persepsi dan konsep diri

Pola Persepsi :

Klien menrima akan sakitnya, klien pasrah setiap keluarganya membawa klien ke Rumah

sakit untuk kesembuhannya

Konsep Diri

a. Gambaran diri

Klien merasa lemah, tidak ada tenaga untuk merawat dirinya

 b. Harga diri

Klien merasa tidak berharga semenjak sakit karena menyusahkan anak-anaknya

c. Ideal Diri

Klien merasa selama ini sudah melakukan perbutan yang sesuai dengan tujuan

hidupnya yaitu membesarkan anak-anaknya sendiri karena ditinggal suaminya

sejak anak-anaknya masih kecil

d. Peran Diri

Klien merasa peran sebagai ibu dan kepala keluarga berubah semenjak sakit

e. Identitas Diri

Seorang ibu dengan 3orang anak yang sekarang sedang sakit

Masalah keperawatan :

9. Pola Reproduksi Seksual

Klien menikah 1 kali dan mempunyai 3 anak ( anak 1 perempuan, anak ke 2 laki-laki dan

anak ke 3 perempuan). Sudah lama suaminya meninggal sejak anak-anaknya masih kecil

dan tidak ada keinginan untuk menikah lagi.

Masalah keperawatan

10. Pola Hubungan /Peran

Persepsi klien tentang pola hubungan

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain tetap akrab dan tida ada perubahan, senang

berada dengan anak dan cucunya

Persepsi klien tentang pola dan tanggung jawab

Klien merasa pola dan tanggung jawabnya sebagai ibu dan kepala rumah tangga menurun

semenjak klien sakit.

 Masalah keperawatan :

11. Mekanisme koping

Kemampuan mengendalikan stress

Klien sangat tertutup, tidak pernah mengeluh tentang sakitnya ataupun masalahnya

Sumber pendukung :

Anak dan cucunya

Masalah Keperawatan :

12. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, saat sakit klien selalu dibimbing oleh anaknya saat sholat 5 waktu

semampu klien

13. Pemeriksaan refleks

Refleks: fisiologis

Dextra (+) Sinistra (+) Dextra (+) sinistra (+)

Biceps Triceps

Dextra (+) Sinistra (+) Dextra (+) Sinistra (+)

Knee Achiles
 Refleks patologis

Dextra (-) Sinistra (-) Dextra (-) Sinistra (-)

Babinski Oppenheim

Masalah keperawatan: Tidak ada

14. Aspek sosial

a. Ekspresi efek dan emosi: senang sedih menangis

Cemas marah diam

Takut

b. Hubungan dengan keluarga: akrab kurang akrab

Masalah keperawatan

Cemas berhubungan dengan sakitnya ditandai dengan tidak dapat melakukan

aktifitas fisik

15. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Specimen : Darah EDTA Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap

Gula Darah Acak 109 < 200 mg/dl

Specimen : Serum
Uric Acid 5,9 P: 2.6 – 6.0 mg/dl/

L: 3.5 – 7.2 mg/dl

Kolesterol 187 <200 mg/dl

LDL 131 <130 mg/dl

Trigliserida 95 <200 mg/dl

Specimen : Urine

Urine Lengkap (UL)

Glukose Urine NEG Negatif

Bilirubin Urine NEG Negatif

Keton Urine NEG Negatif

BJ Urine 1.015 1.003-1.030

Blood Urine NEG Negatif

PH Urine 6.5 4.6-8.0

Protein Urine POS 1 Negatif

Urobilinogen Urine 3.2 < 16 umol/L

Nitrin Urine NEG Negatif

Lekosit Urine NEG Negatif

Eritrosit Sedimen Urine 1-2 0-1 /PLP

Lekosit Sedimen Urine 3-4 0-2 /PLP

Ehpitel Sedimen Urine 7-8 0-2 /PLP

Kristal Sedimen Urine AMOREPH + Negatif

Silinder Sedimen Urin HYLINE + Negatif

Bakteri/jamur sedimen urine NEG Negatif

 Lain-lain Sedimen Urine NEG Negatif

2. Pemeriksaan radiologi

3. Pemeriksaan lain – lain

4. Terapi dan diet

Diet yang dianjurkan TKTPRG

I. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan rasa nyaman

3. Intoleransi aktifitas

Surabaya,

Perceptee

(................................)