GUIA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS

CLINICAS

Anamnesis: 10 puntos ( 2 menos por cada acápite)

HEA deficiente

APP incompleto

APF incompleto

Historia psicosocial

Interrogatorio por aparatos

Examen Físico: 10 puntos ( 2 menos por cada acápite)

No se corresponde con el cuadro clínico

Deficiencias en el examen físico general

Deficiencias en el examen físico regional

Deficiencias en el examen físico por sistemas

Valoración nutricional

Discusión diagnostica: 15 puntos 4 puntos menos por cada acápite.

No se hizo la discusión diagnostica: pierde todos los puntos.

Se realizo pasada las 24 horas

Las variantes sindromicas no son aceptadas o están incompletas.

No se confeccionó el diagnostico diferencial o esta hecho sin fundamento científico.

No se reevaluó el caso si era necesario
No se fundamenta la estrategia de estudio y terapéutica.

Evaluaciones diarias: 25 puntos 4 puntos menos por cada acápite.

No se refleja en la primera evaluación la conducta seguida y el estado del paciente.
No se refleja la realidad del paciente y el pensamiento medico.

No se comentan los resultados de los complementarios.

No se comentan los cambios de terapéuticas.

No se evalúa con la periodicidad requerida.

No se firma por el medico las evoluciones de enfermería.

No se comentan las complicaciones.

Examen físicos incompletos.

Evaluaciones de las indicaciones medicas: 15 puntos 4 puntos menos por cada acápite.
No se ajusta al protocolo terapéutico sin fundamentación técnica.
Indicaciones terapéuticas que no se ajustan al diagnostico del paciente.
No se expresa la forma de presentación del medicamento y dosis de los medicamentos
indicados.
No aparece la fecha y hora de las indicaciones.
Evoluciones de enfermería: 10 puntos 2 menos por cada acápite.
No anotación de la fecha y hora de recepción del paciente en sala y primera evolución por
enfermería.
No se reflejan el cumplimiento de la toma de signos vitales.
No se especifica en la observación la ejecución y hora del proceder aplicado.
La observación no refleja la fecha y hora identificación de la enfermera y el estado real del
paciente.

No llenado correcto de la hoja de balance hidromineral.

Hoja de egreso. 10 puntos (menos de 5 por cada acápite)

No se confecciona. Pierde todos los puntos.

No da respuesta a l o solicitado en el informe oficial.

No se corresponde con la realidad del paciente.

Historia clínica desorganizada.

Caratula: 5 puntos pierden 1 punto por cada acápite.

No tiene fecha y hora de ingreso.

No tiene fecha y hora de egreso.

No tiene impresión diagnostica al ingreso.

No tiene diagnostico definitivo al egreso.

No tiene firma del especialista al ingreso.

EVALUACION:
BIEN 90-100 PUNTOS

REGULAR: 80- 89

DEFICIENTE: -80