Departamento de Neonatología

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PRELIMINARES Tipo de interrogatorio: Directo (madre)

Fecha de nacimiento: 20 de noviembre de 2015 Confiabilidad: Confiable
Departamento de ingreso: Neonatología Médico a cargo:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________
Edad: __________
Género: Masculino
Fecha de nacimiento: 20/11/2015
Lugar de nacimiento: Guadalupe, Nuevo León
Religión: ________
Estado civil: ___________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Sanos

ANTECEDENTES PERINATALES

Madre de 23 años con escolaridad primaria incompleta sin control prenatal. Poco apoyo familiar.

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO

Femenina de 23 años G1P0 con 24 semanas de gestación con mal control prenatal acude al servicio de urgencias por presentar
contracciones uterinas regulares acompañadas de salida de líquido transvaginal claro. Es ingresada al área de tococirugía por trabajo de
parto avanzado. Se obtiene producto único masculino vivo de 850 g con 23.4 SDG por Ballard con apgar al minuto de 4.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión Arterial Frec. Cardíaca Frec. Respiratoria Temperatura Sat O2 % Peso

90/60mmHg 60 lpm 20 rpm 35.6C 50% 850 g

General: Se aprecia masculino con mal estado general, sin dolor, sin color, olor o movimientos característicos, cooperadora, desorientada
en espacio y tiempo, sin datos de deshidratación. Se aprecia dificultad respiratoria
Cabeza: Holoprosenencefalia y micrognotia. Paladar hendido.
Ojos: Los ojos se aprecia pupilas isocóricas, normoresponsivas con reflejo fotomotor y consensual presente y reflejo rojo presente.
Cuello: Se observa traquea central, sin adenomegalias en cadenas cervicales anteriores y posteriores, retroauriculares, sublingual,
submandibular y occipitales.
Tórax: No se escucha soplo carotideo ni se observa ingurgitación yugular. A la auscultación de torax se encuentran ruidos cardíacos
rítmicos con presencia de soplo fisiológico grado II/VI que se ausculta sobre línea para esternal izquierda. Campos pulmonares bien
aereados y ventilados con presencia de murmullo vesicular en todos los campos.
Abdomen: Abdomen globoso, depresible, no doloroso a la palpación profunda con peristalsis presente en todos los cuadrantes.
Genitales: Genitales fenotípicamente masculinos
Extremidades: Simétricas, atróficas sin lesiones, úlceras, equimosis o petequias, exantema o eritema. Extremidades con fuerza 5/5.
Pulsos periféricos presentes. Polidactilia en extremidades superiores

Laboratorios e imagenología

Impresión Diagnóstica

Plan terapéutico y pronóstico:

SILVERMAN ANDERSON

Apgar