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Universidad Autónoma de Aguascalientes

Médico cirujano
Endocrinología
E.M. Luis Daniel Navarro Aparicio
Resumen de artículo “Type 2 Diabetes Mellitus (DeFronzo et al., 2015)”
La diabetes tipo 2 ocupa el 90% de todos los tipos de diabetes (Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Gestacional).
La causa principal es la deteriorada secreción de insulina por las células β del páncreas, usualmente en un
entorno de resistencia a la insulina por parte de músculo esquelético, hígado y tejido adiposo. La hiperglucemia
usualmente es precedida de prediabetes, una condición que se caracteriza por: 1) niveles alterados de glucosa
en ayunas (IFG), 2) deterioro en la tolerancia a la glucosa (IGT) o 3) incremento en los niveles de hemoglobina
glucosilada A1c (HbA1c).
Niveles alterados de glucosa en ayunas (IFG)
Las personas con niveles de IFG se caracterizan por niveles de glucosa plasmática en ayuno más
altos que lo normal, pero no que cumple con los criterios para el diagnóstico de diabetes.
Deterioro en la tolerancia a la glucosa (IGT)
El IGT se caracteriza por la resistencia a la insulina en el músculo y la alteración de la secreción de
insulina tardía (segunda fase) después de una comida, mientras que las personas con niveles de IFG
manifiestan resistencia a la insulina hepática y alteración temprana (primera fase) en la secreción de
insulina.
Incremento e los niveles de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c)
Los individuos con prediabetes tienen niveles de HbA1c entre el 5.7% y el 6.4, representando un grupo
heterogéneo con respecto a la fisiopatología y siendo muy diversos clínicamente.
En individuos asintomáticos, el tiempo y la frecuencia de la prueba para prediabetes o Diabetes Mellitus
tipo 2 es basado en la presencia o ausencia de factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. La
Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que individuos de alto riesgo (HbA1c > 6.5%;
IMC ≥ 30kg. Por metro cuadrado; edad menor a 60 años) con IGT o IFG deben ser tratados con
metformina.
La perdida de peso y mantener una actividad física en pacientes con prediabetes favorecen la baja conversión
a diabetes, un mejor perfil lipídico y un bajo riesgo cardiovascular; incluyendo una tasa reducida de desarrollar
hipertensión.
Epidemiología
La prevalencia de DM tipo 2 es ligeramente más alta en hombres que en mujeres. Se han descubierto que los
estilos de vida, comportamiento y factores biológicos han factores predisponentes para DM tipo 2.
IMC: Una alta adiposidad, reflejada en niveles elevados de IMC es el factor más importante para el
desarrollo de DM tipo 2.
Componentes dietéticos: Granos enteros, vegetales de hojas verdes, nueces y café están asociados
a bajo riesgo de tener DM tipo 2, mientras que los granos refinados, carnes rojas y procesadas, bebidas
azucaradas e ingesta moderada de alcohol proveen un alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Actividad física: El realizar actividad física aeróbica y entrenamiento de resistencia son beneficiales.
Mientras que el sedentarismo produce un riesgo elevado.

Fisiopatología
Los cambios fisiopatológicos están caracterizados por una disfunción en las células β del páncreas, resistencia
a la insulina e inflamación crónica, lo cual obstaculiza progresivamente el control de los niveles de glucosa en
sangre y conduce al desarrollo de complicaciones micro y microvasculares.
Factores genéticos: La DM2 es hereditable. Un polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) en TCF7L2
mostró la asociación más fuerte con T2DM41,42, pero también se ha demostrado que los SNP en otros
genes están relacionados con la DM2, incluso en SLC30A8, FTO, CDKAL1, CDKN2A, CDKN2B,
HHEX, IGF2BP2, GCKR y otros.
Función de células β: La resistencia a la insulina es la primera anormalidad detectable en individuos
con riesgo a desarrollar DM2. Sin embargo, la DM2 no ocurre a menos que las células β sean
insuficientes para secretar insulina y contrarrestar la resistencia a la insulina. La falla de células β es
multifactorial e incluye el envejecimiento, anormalidades genéticas, resistencia o deficiencia de
hormonas como el péptido similar al glucagón 1 (GLP1) y el polipéptido inhibidor gástrico (GIP),
lipotoxicidad, glucotoxicidad, resistencia a la insulina, activación de vías inflamatorias.
En pacientes post mortem con DM2, la masa de las células β está reducida del 30-40%comparado con
pacientes no diabéticos. Se cree que está perdida está dada por apoptosis y autofagia no regulada.
La obesidad y el sedentarismo llevan a la resistencia a la insulina, que junto con una predisposición genética
dan lugar a un estrés de las células β, llevando finalmente a la falla celular y un progresivo rechazo en la
secreción de insulina.
Mecanismos de resistencia a la insulina
 Músculo: Se incluyen defectos en la señalización de insulina, transporte de glucosa, fosforilación de
la glucosa, síntesis de glucógeno, actividad del complejo piruvato deshidrogenasa y actividad oxidativa
mitocondrial.
 Hígado: Junto con la deficiencia de insulina, hiperglucagonemia, incremento en la entrega de sustratos
(ácidos grasos, lactato, glicerol y aminoácidos) y sensibilidad mejorada al glucagón llevan a una
gluconeogénesis aumentada que es responsable del incremento basal en la producción de glucosa y
rápida hiperglucemia.
 Riñón: Aumento en la gluconeogénesis renal, contribuyendo a la rápida hiperglucemia.
 Endotelio vascular: Deteriora los efectos vasodilatadores de la insulina reduciendo no sólo su propio
suministro, sino que también la administración de glucosa.
Diagnóstico
Valores diagnósticos de referencia
Parámetros Normal ° Prediabetes DM tipo 2
Hemoglobina A1c < 5.7 % * 5.7 – 6.5 % * ≥ 6.5 %
< 6.0 % ** 6.0 – 6.4 % **
Glucosa rápida en <100 mg por dl * 100–125 mg por dl * ≥126 mg per dl
plasma <110 mg por dl **
110–125 mg por dl **
Plasma a las 2 horas <140 mg por dl 140–199 mg por dl ≥200 mg por dl
OGTT
Tabla 1 OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral; DM, Diabetes Mellitus. ° Metabolismo normal de la glucosa. * Asociación
Americana de Diabetes. ** Organización Mundial de la Salud.

Prevención
Las pruebas clínicas aleatorias han demostrado que intervenciones intensivas en el estilo de vida y medicación
son efectivos en demorar o prevenir el desarrollo de DM2 en individuos de alto riesgo. Cuatro grandes pruebas
aleatorias y controladas han demostrado que dieta y actividad física moderada designada para lograr y
mantener una reducción de masa corporal del 5 al 7% reduce el riesgo de desarrollar DM2 en un 29-58%. La
metformina reduce el riesgo en un 26-31%, los inhibidores de la α-glucosidasa (AGI) reducen el riesgo del 25-
41% y las tiazolidinedionas reducen el riesgo de 55-72%.
Medicamentos antidiabéticos
Metformina: Es el más común y funciona suprimiendo la producción de glucosa hepática, llevando a
la reducción en los niveles de glucosa plasmática y HbA1c. La metformina no tiene efecto sobre las
células β y, en ausencia de pérdida de peso, no mejora la sensibilidad a la insulina en músculo. Los
mecanismos por los cuales la metformina inhibe la producción de glucosa hepática aún son inciertos
pero incluyen inhibición del complejo mitocondrial I, activación del AMP-activado protein-cinasa
(AMPK) e inhibición de enzimas glucolíticas y/o gluconeogénicas.
Medicamentos que aumentan la secreción de insulina: Las sulfonilureas aumentan la secreción de
insulina y la resultante hiperinsulinemia supera la resistencia, llevando al descenso de la glucosa
plasmática y la HbA1c. Sin embargo, después de su efecto, la HbA1c comienza a aumentar
progresivamente, esto debido a que las sulfonilureas no tienen efecto protector a largo plazo en la
función de las células β. Comúnmente causan hipoglucemia, ganancia de peso y recientes estudios se
asocian con incremento en eventos cardiovasculares.
Las meglitinidas son secretagogos de insulina de acción corta que requieren administración antes de
cada comida. Sin embargo, se relaciona con una menor hipoglucemia que las sulfonilureas.
Sintetizadores de insulina: Las tiazolidinedionas son los únicos agentes sintetizantes de insulina.
Mejoran la acción de la insulina en el músculo esquelético y cardíaco, el hígado y los adipocitos, y
ejercen un efecto potente sobre las células β para aumentar y preservar la secreción de insulina.
Insulina: Si los fármacos antidiabéticos orales o inyectables fallan para normalizar la HbA1c, los
pacientes con DM2 deben ser tratados con insulina, pero normalmente se requieren grandes dosis
(>80-100 UI por día). Combinando, la terapia de insulina con tiazolidinedionas o metformina puede
mejorar el control de la glucemia y permitir la reducción de la dosis de insulina.

Bibliografía
DeFronzo, R. A. et al. (2015) ‘Type 2 diabetes mellitus’, Nature Reviews Disease Primers. Macmillan
Publishers Limited, 1(July), pp. 1–23. doi: 10.1038/nrdp.2015.19.

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