CAPÍTULO 8: TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO

(ESTABILIZAÇÃO, TRANSFERÊNCIA E TRANSPORTE)

OBJETIVOS

Ao término desta sessão, o participante deverá estar capaz para:

1. Identificar os critérios de estabilização da Sociedade Brasileira de Queimaduras

para os traumas térmicos que necessitam encaminhamento para um centro de
queimados;
2. Descrever a estabilização pré-transferência;
3. Descrever os procedimentos de transferência.

I - INTRODUÇÃO

O paciente com queimadura elétrica, química ou térmica requer avaliação e estabilização

imediata, em hospital apropriado, o mais próximo possível.
A equipe hospitalar deverá fazer uma avaliação primária e secundária completa e estimar
se é uma paciente com provável necessidade de transferência.
Queimadura pode ser a manifestação de politraumatismo, portanto o paciente deverá ser
avaliado para verificar a presença de lesões traumáticas associadas.
Todos os procedimentos empregados devem ser documentados para fornecer ao centro de
queimados receptor um relatório de transferência que inclui uma folha de fluxo. Acordos
de transferência deverão existir para garantir um mecanismo de transferência ordenada e
instrução contínua.

II - CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA PARA UM CENTRO DE QUEIMADOS

Uma unidade de queimados pode tratar adultos ou crianças ou ambos, portanto para
transferência deverá ser verificado as possibilidades de atendimento do CTQ.
A Sociedade Brasileira de Queimaduras orienta que após avaliação e estabilização inicial,
em um serviço de emergência, os pacientes que deverão ser transferidos para uma unidade
de queimados são aqueles que apresentarem:
 Queimaduras de espessura parcial maiores que 10% da superfície corporal
total (SCT);
 Queimaduras que atingem a face, as mãos, os pés, a genitália, o períneo e
grandes articulações;
 Queimaduras de III grau em qualquer idade, > 2% na criança e > 5% no
adulto;
 Queimaduras elétricas, inclusive queimaduras por raio;
 Queimaduras químicas;
 Lesões por inalação;
 Queimaduras em pacientes com doenças pré-existentes que poderiam
complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade;
 Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como
fraturas, etc), nos quais a queimadura apresenta o maior risco de morbidade
ou mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato, o
 paciente deve ser primeiramente estabilizado num centro de trauma, antes
de ser transferido para uma unidade de queimados. O julgamento médico
será necessário em tais situações e deve estar de acordo como plano de
controle médico regional e os protocolos de triagem;
 Hospitais sem pessoal qualificado e/ou equipamento para atendimento de
crianças queimadas, deverão fazer a transferência para um CTQ que atenda
a esta necessidade;
 Pacientes queimados que necessitam atenção especial, tanto social,
emocional e/ou período de reabilitação prolongada como os casos
envolvendo suspeita de abuso infantil, agressões com substâncias, etc.

Condições médicas pré-existentes freqüentemente complicam o tratamento da queimadura

e prolongam a recuperação.
Pacientes nos limites extremos de idade estão sujeitos a uma resposta fisiológica variável
com relação à queimadura térmica. Lactentes e pacientes idosos são menos tolerantes a
queimaduras térmicas, elétricas ou químicas.
A equipe de tratamento de queimados, que tem em sua estrutura médicos, enfermeiros,
psicólogos, nutricionistas, terapeutas físicos e ocupacionais, tem uma grande influência no
resultado de queimaduras extensas e queimaduras elétricas.

III - ESTABILIZAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA TRANFERÊNCIA

Uma vez tomada a decisão de transferir um paciente queimado é essencial que o paciente
esteja completamente estabilizado, antes do processo de transferência. Os princípios de
estabilização são executados durante a avaliação primária e secundária, da seguinte forma:

1. Suporte Respiratório

A via aérea superior deve ser avaliada devido a possíveis obstruções. Sinais de dificuldade
respiratória na via aérea inferior devem ser identificados.
As manifestações clínicas de queimaduras de vias aéreas são freqüentemente inaparentes
nas primeiras 24-36h após a lesão. Um importante edema de faringe pode se formar, sendo
necessário a entubação naso ou orotraqueal com ventilação mecânica.
Administrar oxigênio a 100%.

2. Suporte Circulatório

Queimaduras extensas resultam em perda previsível de líquido do espaço intravascular.

Dois cateteres intravenosos de calibre 16 ou 18 devem ser introduzidos, se possível, nas
áreas não queimadas. Se necessário, uma flebotomia deve ser utilizada preferivelmente ao
acesso venoso central para evitar os riscos de hemotórax ou do pneumotórax.Em crianças
pequenas,o acesso intra-ósseo é uma ótima via para a reposição inicial de líquidos, até que
uma boa veia seja puncionada.
A solução de Ringer Lactato é o líquido de escolha, infundido inicialmente a 2-4 ml X kg x
%SCQ (superfície corporal queimada). A sondagem vesical com Sonda de Foley, deve ser
feita para monitorar a eficácia da reposição de líquidos.Nas queimaduras térmicas o débito
urinário ideal em adulto deverá ser 30-50 ml/hora. Na criança com menos de 30kg, este
débito urinário deverá ser de 1ml/h/kg.
A reposição de líquidos em pacientes com queimaduras elétricas é menos previsível. A
solução de Ringer Lactato deve ser infundida numa proporção que forneça um débito
urinário no adulto de 75-100 ml/hora.
O volume de líquidos a ser infundido é determinado ao longo do tratamento, porém estas
fórmulas são apenas uma orientação para a difícil ressuscitação de um grande queimado.

3. Gastrintestinal

Todos os pacientes devem estar em dieta oral zero até que a transferência tenha sido
realizada.
Uma sonda nasogástrica deve ser introduzida em todos os pacientes com queimaduras
maiores que 20% SCT.

4. Cuidados com a ferida

A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e não o aspecto estético do paciente

queimado, portanto a limpeza da área queimada pode esperar. “Nenhum queimado morre
de sepse nas primeiras 24h de queimadura, porém um choque prolongado na fase inicial
pode ter conseqüências gravíssimas no decorrer do tratamento”.
Se a transferência se realizar de maneira rápida todos os ferimentos devem ser cobertos
com um pano limpo e seco, não realizando o curativo tópico.
Se a transferência demorar fazer um curativo apenas contensivo, aplicando um tópico.
Uma manta pode ser necessária para manter a temperatura corporal O resfriamento deve
ser evitado.
Não atrase a transferência com o debridamento da queimadura ou com aplicações de
pomada antimicrobiana.

5. Analgesia

A administração de qualquer analgésico, narcótico ou sedativo deve ser feita por via
endovenosa.As dosagens são dependentes das lesões co-existentes ou condições médicas
pré-existentes.
Uma queimadura severa causa mais ansiedade do que dor propriamente dita.

6. Imunização do Tétano

Avaliar o estado de imunização contra tétano é importantíssimo e não deve haver perda de
tempo.Caso haja algum retardamento desta imunização (quando necessário), deverá estar
especificamente anotado, assim a profilaxia não passará despercebida.
Em pacientes com imunização prévia completa, com última dose aplicada há mais de cinco
anos, administrar 0,5ml de Toxóide Tetânico.
Pacientes não imunizados, aplicar 250 UI de Gamaglobulina Hiperimune e 0,5ml de
Toxóide Tetânico.

7. Documentação

Os relatórios de transferência devem incluir informações sobre as circunstâncias da

queimadura, assim como o exame físico e a extensão da área queimada. Uma folha de
fluxo que documente todas as providências de reposição deve ser completada antes da
transferência.
Todos os relatórios devem incluir a história e documentar todo o tratamento e medicação
dada antes da transferência.

IV - PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA

O contato entre médicos é essencial para assegurar que as necessidades do paciente sejam
garantidas através de cada aspecto da transferência. O médico transferidor deve
providenciar os dados demográficos e históricos como também os resultados de sua
avaliação primária e secundária.
Um acordo de transferência entre o hospital remetente e o centro de queimados é desejável
e deve incluir o comprometimento do centro em fornecer ao hospital remetente um apoio
apropriado. Indicadores de qualidade fornecerão instrução contínua sobre a estabilização e
tratamento de pacientes queimados.
O médico tem a responsabilidade de determinar os meios de transporte e as medidas de
estabilização necessárias. Esta decisão deverá ser tomada considerando-se a capacidade de
recursos da equipe de resgate, além de tempo-distância e o número de injúrias que a vítima
apresenta.
O transporte efetivo deve ser conduzido por uma equipe treinada em ressuscitação de
queimados.
Os veículos que poderão ser usados são:

1- Ambulância: para pequenas distâncias, e o paciente estar

hemodinamicamente estável.
2- Helicóptero: utilizado para pacientes bastante estáveis, que não corram risco
de necessitar de entubação ou manobras mais complexas, devido à grande
vibração, falta de espaço e exposição.
3- Avião: preocupa as alterações da pressão atmosférica e a pressão parcial de
O2. O curativo contensivo é mandatório.

V - RESUMO

Pacientes com queimaduras elétricas, químicas ou térmicas que preenchem os critérios da

SBQ para remoção ao CTQ, devem ser avaliados, estabilizados e imediatamente
transferidos para um centro de queimados. A equipe do centro deve estar disponível para
consulta e pode ajudar na estabilização e preparação para a transferência.
“Devemos evitar a “pressa” em remover os pacientes queimados, pois pode ter
conseqüências bastante ruins. Estes pacientes devem ser transferidos rapidamente, após
estabilizados, porém sem “pressa”.
“O melhor momento para transferir um queimado é tão logo seja possível, porém sempre
nas primeiras 24 horas. Além deste tempo as alterações fisiopatológicas podem ser sérias e
poderiam comprometer a vida do queimado, sobretudo em casos de longas distâncias”.
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO PARA A TRANFERÊNCIA

Data __________________________ Hora ______________________________

Informação obtida de ______________ Agência remetente __________________
Médico remetente ____________________ Telefone ______________________
Nome do paciente ____________________ Idade ____ Sexo ____ Peso ____Kg
Hora da Queimadura ______ Tipo de Queimadura _______ Ext % SCT _______
Áreas do corpo queimadas ___________________________________________
Lesões Associadas _________________________________________________
Alergias __________________________ Medicamento em Uso ______________
História Médica Passada _____________________________________________
Tétano ______ Analgésicos Administrados _______ Via / Dosagem ______ Hora
Inalação: (Sim) (Não) Intubado: (Sim) (Não) O2 _______ percentual _______
Circunferencial: (Sim) (Não) Onde: ______________ Pulsos Distais: (Sim) (Não)
Escarotomias: (Sim) (Não) Onde: ____________ Pulsos Posteriores: (Sim) (Não)
IVs 1. _______________________ Taxa __________________________ /h
2. ____________ Taxa ________/h Total IV desde a queimadura ______ ML
Diurese (Foley) _________ últimas horas Diurese total pós-queimadura ____ ml
RX ______________________________________________________________
Situação Atual: PA ______ P ______ R ______ Colaborativo: Sim Não
Recomendações aos médicos remetentes: 1. ____________________________
2. _______________________________________________________________
Ligação de retorno para / da Agência remetente: Hora
Como o paciente será transportado: ____________________________________
Nome do aeroporto: ____________________ Helicóptero do Hospital: Sim Não
Tempo estimado da Equipe de Transporte para a chegada ______________ Forma de
Viagem ___________________________________________________
_____________________________
Assinatura do Relator

TENHA CERTEZA DE INFORMAR A UNIDADE ANTES DA TRANSFERÊNCIA

Código da área ________ # _______________