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Reumatologia
Adaptado por
Cristian Amaral Pereira
ATM 2021-2
SUMÁRIO
As células + importantes da imunidade INATA são aquelas que fazem fagocitose: macrófago (são
células que fagocitam de maneira inespecífica), neutrófilo e a célula NK (tem caráter de
citotoxicidade). Nos líquidos, tanto no plasma, quanto no teciduais, teremos substâncias solúveis que
nos ajudam a combater os agentes infecciosos de maneira específica. Um exemplo disso é enzima a
lisozima, presente na saliva e na lágrima e serve para clivar a parede celular das bactérias,
favorecendo a fagocitose. Já as proteínas do sistema do complemento também atuam na
citotoxicidade. As proteínas de fase aguda aumentam quando temos um processo inflamatório. Os
interferons são importantes para combater viroses de qualquer tipo. A nossa pele é um bom exemplo
de resposta inata, visto que representa uma barreira
imunológica.
Exemplo de utilização. Atendimento na UBS, a mãe relata que seu filho tem muitas infecções. Nesses
casos de infecções recorrentes, temos que investigar se não há uma imunodeficiência. Sendo assim
pedimos: hemograma (imunidade celular) e proteinograma (imunidade humoral).
Resultados:
Albumina, alfa 1, alfa 2, beta normais e com gama baixa hipogamaglobulina (IgA e IgG)
Baixa nutrição;
Pcte com múltiplos focos inflamatórios e gama = Sistema Humoral aumentado. Se no exame
aparecer uma base larga significa que está sendo produzido vários tipos de anticorpos com peso
molecular diferentes, ou seja, vários tipos de IgG ou IgA contra antígenos ≠;
A base da albumina é estreita e tem um pico alto, pq temos muita albumina, mas pouco de um tipo;
Quanto mais estreita for a base da região gama, menor a diversidade de anticorpos;
Base larga, é um bom prognóstico, porque está produzindo vários tipos de anticorpos;
Estreita, não é um bom prognóstico, visto que é uma demonstração de uma produção de um só tipo
de anticorpo, essa situação é muito comum em tumores da medula óssea, conhecidos como
plasmocitomas. São tumores da medula óssea em que as células B dos plasmócitos começam a se
multiplicar um só clone e ele destrói os demais ;
No mieloma múltiplo é comum essa situação, representando um pico monoclonal. Dos anticorpos que
temos podemos repor o IgG e isso mantem o paciente livre de infecções, pode ser administrada
diariamente ou mensal. As outras são difíceis de manipular e a IgG tem meia vida maior, sendo assim
mais adequada. Essa manipulação ajuda que o paciente tenha menor
probabilidade de ter infecções graves;
Alternativa é rápida, acontece qdo o próprio C3 qdo íntegra não ativada se ligar a carboidratos
da membrana das bactérias. Após isso se divide e uma parte se liga ao fator B e dessa união ativa
C3 clivando em C3a e C3b e esses dois ativam C5 seguindo a cascata. A C5 se divide em C5a e
C5b. C5b ativa C6, C7, C8 e C9 e isso é chamado de complexo de ataque as membranas que fará
a lise. Nesse local estão os efetores, os quais fazem lise (C5b, C6, C7, C8 e C9). C3 baixo e C4
normal = via Alternativa (quadro infeccioso não subsequente). Ou seja, dosar os níveis de C3 e
C4 nos fornece uma ideia de qual doença o paciente está desenvolvendo ou qual mecanismo
CD4+ TH1→ reações imunes e inflamatórias CD4+ TH2→ reações imunes e inflamatórias
contra bactérias ou vírus INTRACELULARES contra parasitos e bactérias encapsuladas
EXTRACELULARES e doenças alérgicas
Ex: pessoa com febre há 48h (38 graus), sem nenhum outro sintoma; nas 24h seguinte, a pessoa
começa a ter exantema no corpo, no tórax anterior e linfonodomegalia em região cervical. Típico de
rubéola. O quadro começou há 48 horas e há 24h o exantema, para confirmar o diagnóstico de
rubéola se pede IgM. Se vir positiva, é rubéola. Tanto faz ser um contato primário ou secundário. Se
pedir IgG e for contato secundário é positivo, se for primária não.
Ex: gestante para saber se tem rubéola. Anticorpo anti-rubéola IgG. Quando se quer saber a
memória imunológica é sempre IgG.
Ex: Gato que transmite toxoplasmose, que pode dar coreoretinite, que dá visão turva e olho
vermelho. Exame de toxoplasmose IgM e IgG.
Dia 1: IgM 1: 40
IgG 1:200 (positivo para toxoplasmose) – tratamento 2 semanas de ATB
Duas semanas depois:
IgM: não reagente
IgG: 1:400 – exame de fundo de olho quase normal.
# A curva da IgG é diferente, a IgM baixa antes da IgG, a IgG demora para baixar.
48 semanas depois: outro episódio de olho vermelho – ela veio consultar depois de três semanas,
por isso a IgM não ficou reagente.
IgM: não reagente
IgG: 1:1600 – reativou a doença (contato secundário).
# Se o valor da cicatriz imunológica sobe, é contato secundário.
Criança com IgG reagente para toxoplasmose (IgG ultrapassa a barreira placentária). A cicatriz
imunológica se herda da mãe. Se ele estivesse doente, a IgG continuaria por mais de 21 dias,
quando as IgG da mãe caem.
→ dermografismo: passa algum objeto com pressão na pele, em quem está com alergia aparecerá
uma vermelhidão
→ asma: contato com alergeno/antígeno → mastócito libera mediadores → broncoespasmo →
dificuldade de respirar/sibilos → mucosa inchada → aumento da permeabilidade
→ os asmáticos tem eosinofilia
→ AINEs: bloqueiam somente a COX → prostaglandinas, e não bloqueia a produção de
leucotrienos, que são broncoconstritores. Por isso, não se deve usar AINE em asmáticos
→ hipersensibilidade tipo I → IgE (mastócitos nas mucosas) → reação em minutos
HIPERSENSIBILIDADE TIPO lV
→Imunidade celular
→hipersensibilidade tardia
→respostas inflamatórias mediadas
p/ célula T p/ antígenos exógenos
→ ≠ das outras, não pode ser transferida pelo soro, só pelas células T
Seleção Tímica
→ Triagem período embrionário
→ T auxiliar: CD4
→ T citotóxico e T supressor: CD8
→ quando os linfócitos migram para o timo, eles vão maturando (ainda não estão definidos em
CD4/CD8). São apresentados ao MHC, logo, as que reconhecem o MHC classe 1 serão CD8, as que
reconhecem o MHC classe 2 serão CD4
→ quando as células encontram o MHC e não causam reação (anergia), elas vão para a periferia.
Já as células que reconhecem o MHC (não se ligam a ele) como antígeno do indivíduo, causam
reação, tem que ser destruídas com morte celular programada → deleção clonal (ocorre no período
embrionário)
Adaptado por CRISTIAN AMARAL PEREIRA 2021-2 23
Adaptado por CRISTIAN AMARAL PEREIRA 2021-2 24
ARTRITE REUMATÓIDE - AR
Epidemio:
Anquilose
TRATAMENTO
Diagnóstico
Tratamento
Ceratoconjuntivite seca
Inflamação de sacroilíaca/coluna –
sacroileíte. Causa dor
característica.
Inflamação de articulações
periféricas
HLA B-27 (padrão de herança
familiar)
Fator reumatoide negativo
Entesite ou entesopatia – ponto de inserção de ligamentos/tendão ao osso com inflamação –
dor no tendão de aquiles/calcanhar
Doença inflamatória ocular – uveíte
Oligoartrite
Inflamação articular assimétrica e/ou com comprometimento MsIs
Em geral ocorrem em pacientes < 40 anos, de maneira insidiosa (não é uma dor intensa que
aparece de maneira abrupta), crônica (maior de 3 meses), rigidez matinal (alivia conforme o
dia inicia – na coluna a dor não dura o dia inteiro, por exemplo)
Exame Físico
Avaliação da mobilidade de coluna
Cervical → Distância occipito-parede Uveíte
Alterações radiológicas:
Evolução Sacroiliíte
É uma forma especial de artrite reativa (artrite não-supurativa, secundária a um processo infeccioso
que ocorre a distância) na qual ocorre a Tríade: uretrite / conjuntivite / artrite
Epidemiologia
Clínica
Epidemiologia
→ Idade 20 - 40
→ Sexo (M : H) 1 : 1 no geral
→ Prevalência (por 100.000) 20 - 100
→ Raça e geografia
• Psoríase é mais prevalente em caucasianos – 2% da população geral
• Artropatia psoriásica ocorre em 5 – 8% desses indivíduos com Psoríase
Rx de mãos - deformidade
tipo “pencil-in-cup”
• Não-medicamentoso
• Medicamentoso
→ AINEs
→ Corticóides
intra-articular
Sistêmico em casos refratários ao AINE
→ Remissivos
Sulfasalazina
Metotrexate
→ Antibioticoterapia
→ Terapia biológica (anti-TNF-α)
Epidemiologia
– prevalência: 64 – 86/100.000 crianças < 16 anos - sem predileção racial
– acomete mais o sexo feminino na proporção de 2:1
Etiopatogenia
– suscetibilidade genética: HLA-DR1 e –DR4
– possível associação com infecções (vírus da rubéola, influenza-A, parvovirus-B19, Epstein-
Barr), trauma, estresse e distúrbios imunológicos
Quadro clínico:
Manifestações constitucionais:
• anorexia
• fadiga
• perda de peso ou dificuldade de ganho pondero-estatural
• irritabilidade por dor
• parada ou retardo na deambulação
Epidemiologia
Fase II: latência – quando o sistema imune monta a resposta humoral e celular (7-14 dias)
→ Articulações maiores são as mais afetadas; causa dor muito intensa, porém, não mostra sinais
inflamatórios/flogísticos na mesma proporção.
→ Cardite: acomete qualquer camada – miocardite (IC), pericardite e endocardite (válvulas – mais
comum). No caso da endocardite, pode ser assintomático ou apresentar sopros, sendo a mitral a
valva mais acometida – ocorre inflamação, valva fica “pesada” e ocorre cicatrização com fibrose.
→ Estruturas afetadas: cartilagem hialina, membrana sinovial, osso subcondral e capsula sinovial.
→ É UMA DOENÇA DE CARTILAGEM! Formam-se osteófitos (crescimento além da margem).
Patogênese
Degradação da cartilagem:
Quadro clínico:
→Dor articular
→Crepitação
Artrose de mãos:
Discopatia degenerativa (coluna): perda do gel no meio do disco e, com o passar do tempo, ocorre
estreitamento do espaço articular.
Tratamento:
→ Não farmacológico:
→ Farmacológico:
Usar AINES
→ Cirurgia: Artroscopias,
Osteotomias, artroplastias
→ Pacientes com DM, HAS (fatores metabólicos), ingestão de álcool (principal), carne
vermelha, além de fatores genéticos (homens de uma mesma família) tem predisposição a elevação
do ácido úrico. É uma soma de fatores ambientais + genéticos + metabólicos.
→é a manifestação + freqüente
→ Principais articulações
afetadas: 1ª MTFs, tornozelos e
joelhos
Condrocalcinose
Clínica
• Aumento da cifose dorsal
• Diminuição da estatura
• Aumento do diâmetro AP da caixa torácica
• Diminuição das condições ventilatórias
• Hipotrofia muscular
• Diminuição da prensa abdominal e protrusão do abdome
• Constipação crônica
• Alterações de marcha e do equilíbrio
Tratamento:
Medidas gerais
Prevenção
→Dieta rica em minerais (Cálcio + vitamina D)
→ Exposição ao sol
→Atividade física adequada
→ Prevenção de quedas (fatores ambientais e medicamentos)
Drogas Antireabsortivas
→ Cálcio e Vitamina D
Cálcio: dose de acordo com o sal e com a idade do indivíduo
Vitamina D: 400 a 800UI / dia
→ Terapêutica de Reposição Hormonal (TRH)
Estrogênios conjugados: 0,3 a 0,625 mg/dia
→ SERMs (Moduladores seletivos do receptor de estrógenos)
Raloxifeno: 60mg/dia VO
→ Calcitonina
Calcitonina de salmão - spray nasal 200UI/dia
→ Bisfosfonatos
Alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana VO
Risedronato 5mg/dia ou 35mg/semana VO
Ibandronato 150mg/mês VO
FIBROMIALGIA
Epidemiologia:
→ Distribuição universal
→ Pico de incidência entre 35 e 50 anos de idade
→ Sexo: 10-15 M : 1 H
→ Prevalência:
3 a 5 % das mulheres adultas e 0,5 a 0,8% dos homens adultos;
5% das consultas em clinica medica;
30% em reumatologia
Fisiopatogenia
→ Não esclarecida
→Existe predisposição familiar em associação com fatores ambientais
→ Associa-se com traços de personalidade como perfeccionismo e detalhismo
→ Fatores geradores de dor:
Estresse emocional
Processos infecciosos (virais)
Traumas físicos
→ Parece ser resultante final de alterações na aquisição, percepção e interpretação da dor,
provocada por diversos agentes nocivos em um individuo suscetível
→ Nocicepção periférica aumentada (?) – inibição central diminuída (?)
Quadro clinico:
→ Dor difusa
→ Fadiga diurna
→ Sono não-reparador
→ Sensação de rigidez muscular e articular
→ Parestesias sem padrão neuropático
→ Sensação subjetiva de inchaço nas extremidades
→ Tonturas ou vertigens
→ Farmacológico
• Amitriptilina 12,5 – 50 mg/dia
• Nortriptilina 5 – 10 mg/dia
• Ciclobenzaprina 5 – 10 mg/dia
• Analgésicos
• AINEs – para exacerbações
→ Não-farmacológicos
• Exercícios físicos
• Orientação sobre a doença
• Acompanhamento psicológico/psiquiátrico
SÍNDROME MIOFACIAL
Tendões
TENOSSINOVITE SÓ OCORRE EM
TENDÕES CILÍNDRICOS E BURSITE
APENAS EM TENDÕES EM FAIXA.
Tendão Normal
Doenças:
Cotovelos
→ Bursite olecraniana
Quadril
– Bursite isquiática ou isquio-glutea
– Tendinopatia / Bursite trocanterica
– Bursite ileo-pectinea
Joelho
– Bursite pre-patelar
– Bursite supra-patelar
– Bursite ou tendinite anserina
– Cisto de Baker
→ Métodos diagnósticos
– Exames laboratoriais
– Radiografias
– Eletroneuromiografias
– Ecografias
– Ressonância magnética