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TURISMO Y DE PSICOLOGÍA
CURSO
PROFESORES:
BROCCA ALVARADO PAUL
FIGUEROA GUZMÁN DINA
MANUAL PARA EL MANEJO DE TECNICA DE INTERVENCION INDIVIDUAL
INTRODUCCIÓN:
Estas técnicas que en la actualidad pueden sobrepasar el número de 200 se agrupan dentro de
uno u otro de los cinco modelos básicos de intervención en el que actualmente consideramos
construida la modificación de conducta: un modelo basado en el Condicionamiento Clásico, un
modelo fundamentado en el Condicionamiento operante o Instrumental, un modelo derivado del
aprendizaje social, un modelo cognitivo-conductual y un modelo denominado más específico,
propiamente modelo cognitivo.
Según datos de los lineamientos para la acción de la salud mental, la conceptualización de salud
implica que esta es una responsabilidad de toda la colectividad. Es decir, se enfatiza que la
salud mental no solo debe ser vinculada a la enfermedad, sino al bienestar emocional que debe
lograr el individuo y por ende su comunidad. En este sentido el ámbito promocional, preventivo y
de tratamiento debe de contar con propuestas y técnicas exitosas y de fácil aplicación.
Por estas razones la intención de este manual es que sirva de ayuda al estudiante para facilitarle
no solo una buena selección de las principales técnicas utilizadas, sino también señalar una
buena descripción del procedimiento específico de aplicación de la misma, donde se consideran
además ejemplos ilustrativos al respecto, el cual será de gran ayuda para la comprensión
práctica de las técnicas.
• Dotar y/o fortalecer al alumno del conocimiento teórico- práctico sobre las técnicas, principios
y estrategias conductual cognitivas en la intervención individual de trastornos psicológicos y/o
psiquiátricos dentro del abordaje terapéutico.
METODOLOGÍA:
Las sesiones descritas en el manual estarán acordes con las clases teóricas y prácticas que va
desarrollando el docente en cada clase-sesión, y servirán de guía para el estudiante, tiene
como finalidad reforzar y complementar la clase.
Este manual ha sido diseñado para ser aplicado en el salón de clase, a fin de que el alumno
puede seguir el entrenamiento de los temas tratados, el cual será reforzado con las practicas de
campo en el ámbito clínico hospitalario y el apoyo de lecturas complementarias.
LAS PSICOTERAPIAS
A. Sociedades Primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están
conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del
paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por
lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la
expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este
ritual puede adoptar tres formas:
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines
curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de como el discurso
bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma (Sophrosyne), que facilita la
acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón
observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de
Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (p.e
Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicúreo, etc) donde se cultivaban
formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como las técnicas de
autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran
contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino también, como se ha
apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristóteles que
proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la
naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos
extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de
las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas
opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios
escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias
cognitivas).
Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades
en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza,
los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y
adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponía la guía de un tutor o
pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos
era necesario un tratamiento somático.
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la
que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una
voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal y la
confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este contexto general
predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura
inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis
desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K .Kraemer "Malleus
Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su
"tratamiento",que podía llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a
alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio
de Loyola, quien anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías de acercamiento
a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales actuales).
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron
a la visión demonológica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los
enfermos mentales. J. Luis Vives (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados,
incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el
papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (1493-
1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de
naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producía el trastorno
mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (1576-
1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo
las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los
primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres
exclusivamente. Pinel introduce el tratamiento moral que básicamente consistía en suponer
que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los
hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades
ocupacionales, respetando los intereses particulares..
El médico británico J. Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformuló
como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso". Para
explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en
concreto de la neurología.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los
ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de
somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas. Con este procedimiento llego a
tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó
como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una característica común a las personas y era su "aptitud
para transformar una idea en acto".
En esta época, P. Janet había estudiado con Charcot (como Freud), y se había interesado
en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a
un caso de histeria (Lucile), a la que pedía liberar determinadas emociones y recuerdos(en
esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico).
El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este médico
comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios
sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló
un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer había
comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente
comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que había aparecido el
síntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando
así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes
relacionados con sus síntomas (método catártico).
Sigmund Freud (1856-1939),que tenia una sólida formación neurológica, y que había
aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis
cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia, comenzó su práctica
abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catártico que
desarrolló con Breuer.
Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas pero no
que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la estructura
inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo
que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación
terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a
abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre.
La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En
Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la
orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc), que tuvo una
buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en los psicológicos).
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la
psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que
refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de
condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a
reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los
mecanismos intra psíquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra
"Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es
aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los
procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos
para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y
laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos
académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los psicólogos).
En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos
que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del
hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos.
Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado del modelo
psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y
del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y
mecanicista. Las nuevas alternativas son la Psicología humanista, entre las que destaca C.
Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistémico de
terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck,
Meichenbaum , Mahoney, etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterapia son : (Feixas
y Miró,1993):
La especificación de los elementos que componen una situación es, sin lugar a dudas, uno de
los pasos fundamentales de toda investigación: en el campo psicoterapéutico se ha aceptado
en general que tales elementos pueden agruparse en cuatro grandes categorías: el terapeuta
(T), sujeto (S), la técnica de intervención (P) y el medio ambiente (M); aquí preferimos darle el
nombre de categorías o “componentes” de la situación terapéutica, en lugar del nombre más
tradicional de “variable”, pues en realidad cada uno de esos componentes agrupa una multitud
de variables que son tratadas alternativamente como dependientes, naturales, independientes
o Intervinientes.
Al igual que todos los elementos de la situación terapéutica, “T” constituye una dimensión
extremadamente compleja, con relación a la cual se esta muy lejos de conocer incluso los
rasgos más sobresalientes, como podría ser la influencia de la personalidad, de la orientación
clínica, de la experiencia, de la edad, del sexo, de la posición socioeconómica y el
entrenamiento recibido. Hay, ciertamente, decenas de investigaciones que intentan poner en
claro uno u otro de los factores citados, pero las conclusiones son muy contradictorias,
siempre vagas y no representan, en general, más que un punto de vista: el de la teoría definida
por el investigador.
Según Kiesler (1966) y Gendlin (1967), la única manera de asegurar un control adecuado
de este componente terapéutico sería creando varios grupos experimentales (GE) con
terapeutas que se sitúen a diferentes niveles con respecto a variables consideradas como
relevantes; o bien empleando un solo GE con terapeutas apareados con relación a esas
variables. La práctica ordinaria que consiste en asignar simplemente “al azar” a los
terapeuta en los GE y GC sería fútil, pues vendría a ser como experimentar una droga
sobre un GE y un placebo sobre un GC, pero permitiendo que algunos de los sujetos
pertenecientes al GE no reciban la droga y que algunos del GC si la reciban.
Es verdad que en la actualidad que el rol de ciertos factores y de ciertas características del
sujeto se hace cada vez más claro; si ese rol se ve confirmado por estudios posteriores, será
posible no solo formular hipótesis más precisas en cuanto la influencia del sujeto sobre el
proceso terapéutico, sino que también será posible especificar las posibilidades de la
aplicación de una u otra forma de terapia sobre tipos particulares de sujetos.
En todo caso, por el instante debemos plantear que ciertos problemas fundamentales como
la precisión del diagnóstico, heterogeneidad de los sujetos en los estudios, la diversidad de
rasgos, perturbaciones y comportamientos que se agrupan bajo la etiqueta de “neurosis”,
deberán ser definidos y resueltos antes de iniciar la investigación que permitan ofrecer
resultados relevantes.
Anotemos en primara instancia que los nombres dados a los sistemas psicoterapéuticos
“Psicoanálisis”, “Terapia centrada en el cliente”, “Terapia del comportamiento” no dan más
que una idea muy grosera sobre las técnicas empleadas en ellas; de hecho, esos nombres
designan simplemente grandes tendencias y no verdaderas escuelas. Si en 1959 Harper se
refería a 36 sistemas psicoterapéuticos, pensando que la lista no estaba completa, en 1971
Lazarus hablaba de más de 85. Es probable que en la actualidad haya más de 100, y eso sin
incluir “métodos” como los de Miller y Bloomberg (1969). (“no terapias como métodos
terapéuticos”), o el conjunto de recomendaciones cáusticas de Halley (1969), a propósito de
las estrategias certeras para ser un fracaso como psicoterapeuta, ni la hipótesis de Bordatta
(1959) sobre la “limboterapia”.
Subrayemos de paso que ninguna forma de terapia es “pura”, y que en realidad la casi
totalidad de sistemas psicoterapéuticos es el producto de combinaciones “eclécticas” de
principios y técnicas que se inscriben en contextos o en perspectivas filosóficas muy
variadas. Sin embargo, al hacer un examen detallado de la situación, se descubre que el
número de principios básicos y de mecanismos explicativos es bastante reducido, y que la
incidencia de las infinitas perspectivas filosóficas dentro de las cuales se las inscribe, las
mas de las veces tienen influencia mínima sobre su práctica.
Muy pocos autores se mostrarían dispuestos a negar la influencia del medio y de los eventos
externos a la psicoterapia en la evolución y el desenlace de ésta; incluso se reconoce sin
dificultad que, de una manera demasiado frecuente para ser fortuita, los cambios que el
terapeuta atribuye a su intervención coinciden con cambios importantes en el medio del
sujeto; esto implica que, o bien los cambios eran inminentes en el momento en el cual el
sujeto comenzó a buscar la ayuda o bien que la terapia le dio la “energía” necesaria para
afrontar un cambio que de todas maneras se habría producido. Sin embargo, el número de
investigadores que tiene en cuenta estos hechos en la ejecución de sus trabajos es ínfimo.
¿Investigación que traten de establecer la influencia del medio ambiente sobre los resultados
de la psicoterapia?. Personalmente, yo no conozco ninguna, y –hasta no probar lo contrario-
creo firmemente que no existen.
Tal vez el éxito más notable en cuanto al control del medio ambiente sea el que han logrado
los terapeutas que trabajan con técnicas operantes; por ejemplo, la célebre “economía de
fichas” de Ayllon y Azrin (1965; 1968), aplicable fundamentalmente a medios institucionales;
los tratamientos para niños autistas de Ferster (1961, 1968, 1970), y de Lovaas (1965;
1968), quienes han demostrado que los cambios logrados repercuten positivamente en el
personal encargado de atender a estos pacientes. Infortunadamente, todo esto se encuentra
bastante alejado de las neurosis y, aunque muchas de las técnicas propuestas dentro de
este enfoque son aplicables en todo tipo de situaciones, el manejo del ambiente escapa
totalmente de las manos de quienes las aplican dentro del marco corriente de la situación
psicoterapéutica.
INTERVENCIÓN TERAPEUTICA BAJO EL ENFOQUE CONDUCTUAL - COGNITIVO
MODELOS CONDUCTUALES.
Desarrollo histórico
Aunque la eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido conocida desde
hace mucho tiempo, la terapia de la conducta no se convirtió en una alternativa tecnológica
sólida durante los años sesenta partiendo de la nada. Los esfuerzos por aplicar los principios del
aprendizaje a los problemas clínicos contaban ya cierta tradición, y su origen se remonta a
principios de este siglo concretamente a la escuela de fisiología rusa.
De entre las numerosas contribuciones de Pavlov a la psicología (véase Razran, 1965), para la
psicoterapia destacan fundamentalmente dos: en primer lugar, el estudio experimental de los
procesos de condicionamiento, esto es, la demostración de cómo estimulos anteriormente
neutros podían adquirir la capacidad de elicitar respuesta-principios sobre los que se sustentan
las terapias de recondicionamiento, que veremos mas adelante-. En segundo lugar, Pavlov inicio
el estudio de las “neurosis experimentales” que fue un paso necesario para depurar métodos y
principios terapéuticos durante este primer periodo.
Sin embargo, fue Bechterev mas que Pavlov quien desarrollo la idea de que el condicionamiento
podía explicar gran variedad de conductas humanas. Su planteamiento influye decisivamente
sobre Watson (Kazdin, 1978; Pelechano, 1979).
J. B. Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista con el que se cristalizo un
movimiento que fomentaba la introducción de métodos objetivos de investigación psicológica.
Con las tesis de Watson triunfo la idea de que la conducta podía investigarse estudiando los
reflejos simples y sus combinaciones. En la historia de los tratamientos psicológicos, Watson
ocupa también un lugar destacado por su aplicación de los principios del condicionamiento en la
reducción de los miedos. Sus planteamientos fueron seguidos por su discípula, M.C. Jones, que
llego a recopilar hasta siete métodos para eliminar los miedos infantiles (deshabituación,
engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento directo,
imitación social). Los trabajos de Jones, además, mostraban que los miedos podían ser tratados
al nivel de la conducta manifiesta, en lugar de al nivel de los procesos subyacentes que los
psicoanalistas suponían como causas.
A partir de los años 30 la terapia de conducta entro en una fase de búsqueda de una mayor
fundamentanción teórica. El interés de los investigadores se centro en el desarrollo del
aprendizaje y hacia los finales de los años 50 la terapia de conducta parece ya configurada como
una alternativa fundamentada en los principios de la psicología científica. Por esta razón,
Pelechano, 1979 a denominado esta fase “Periodo de latencia o incubación” y se extiende desde
1938, publicación de la tesis doctoral de Skinner, a 1958, publicación de psicoterapia por
inhibición reciproca, de Wolpe. En cierto modo esta fase puede describirse como la “búsqueda
de una ecuación conductual”.
Skinner merece una mención especial en el desarrollo de las teorías del aprendizaje.
Apoyándose en el trabajo de Thorndike, Skinner adopto un nuevo punto de partida para la
explicación del aprendizaje, hecho que le permitió establecer un nuevo paradigma: el
condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parámetro esencial que gobierna la
conducta reside en las consecuencias que se siguen de esta: dicho técnicamente, reside en los
estímulos reforzantes (o refuerzos) que se definen como aquellos hechos ambientales que
acompañan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que estas aparezcan
en el futuro.
Así, durante la década de los años cincuenta empieza a utilizarse el termino “terapia de
conducta” por parte de tres grupos de investigadores diferentes. En 1953 aparece el termino en
el mencionado trabajo de Skinner, Solomon y Lindsey, en el que aplicaron el condicionamiento
operante en enfermos psicóticos. De un modo independiente, en Sudáfrica Lazarus acuño el
termino “terapia de conducta” para referirse a la utilización de procedimientos de laboratorio en la
psicoterapia tradicional. Y Eysenck, en 1959, utilizo el termino para referirse a la terapia basada
en las teorías del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico tanto como el
condicionamiento operante (Franks, 1991).
Durante los años sesenta y setenta, la terapia de conducta se consolido como enfoque
terapéutico. Para ello, los trabajos desarrollados por Wolpe, Eysenck y los ya mencionados del
propio Skinner, fueron clave. Wolpe publico Psicoterapia por inhibición reciproca (1958), que
supuso un hito fundamental en la modificación de conducta. Inspirándose en la obra de Hull,
Principios de la conducta (1943), Wolpe exploró la idea de que si la ansiedad condicionada podía
inhibir la respuesta de comer en los gatos, a los que utilizaba en su investigación sobre neurosis
experimentales, entonces la respuesta de comer podría servir para inhibir la ansiedad. Wolpe
comprobó esta hipótesis utilizando una graduación de la situación estimular para cambiar la
ansiedad condicionada. A partir del éxito alcanzando con animales, Wolpe busco respuestas
humanas que pudieran utilizarse para reacondicionar la ansiedad. De este modo, la relajación
profunda, que podía obtenerse por medio del método de la relajación progresiva de Jacobson
(1929), se convirtió en la base de la de sensibilización sistemática. Utilizando la misma lógica, el
uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad se convirtió en las bases del entrenamiento
asertivo. Y la activación sexual para inhibir la ansiedad se convirtió en el punto clave de nuevos
enfoques de terapia sexual.
Compartiendo este propósito, Shapiro inicio sus trabajos sobre “estudios experimentales de caso
único”, en los que se especificaban hipótesis clínicas donde se ponían a prueba por medio del
diseño del tratamiento. Este enfoque influyo a su vez en el desarrollo de la evaluación
conductual al proponer el uso de medidas conductuales especificas para cada cliente, en lugar
de baterías, tests estandarizados. Eysenck, arropado por un grupo de prestigiosos clínicos,
como Gelder, Jones, Marks, Rachman y Yates, entre otros fundo la revista Behavior Research
and Practice, que facilito la consolidación de la terapia de conducta en ese país.
Durante la década de los años sesenta se publicaron varios manuales en los que se
presentaban fundamentos científicos de los procedimientos terapéuticos; algunos de ellos
aspiraban también a unificar el campo de las terapias basadas en las teorías del aprendizaje
(véase Mayor y labrador, 1984). Merece una referencia especial la obra de Bandura y Walters
Aprendizaje social y desarrollo de personalidad (1963), porque en ella se habla del otro tipo de
aprendizaje: el aprendizaje observacional, a través del cual, poco a poco, ira introduciendo la
complejidad del mundo social en el que el aprendizaje ocurre en realidad (en contraposición a la
súper simplificación que supone la caja de Skinner como modelo de ese mundo) en consonancia
con ello, se ira reconociendo el papel de los procesos cognitivos.
Durante las dos ultimas décadas la terapia de conducta se ha desarrollado en diversos frentes.
Han proliferado las técnicas de tratamiento así como el tipo de desordenes que pueden
abordarse con planteamientos conductuales. Los terapeutas de conducta también han
desarrollado nuevas áreas de trabajo, como la medicina conductual. A la vez, la fragmentación
teórica y la “cognitivizacion” de la psicología han producido una creciente reserva respecto al
poder explicativo de las teorías del aprendizaje.
Debe realizarse en primer lugar, la indagación sobre el funcionamiento actual del sujeto, de
modo que se pueda detectar la posible existencia de comportamientos inadecuados en una o
varias áreas de funcionamiento.
Para poder valorar adecuadamente cada uno de las conductas problemas, se ha de hacer una
descripción lo más exacta posible de los mismos y se necesitará conocer con precisión sus
parámetros de frecuencia, intensidad y duración en relación con las distintas situaciones en las
que ocurren, lo cual nos permitirá observar si estamos frente a comportamientos que podemos
considerar problemas por “excesos” o por “déficit” (Kanfer y Saslow, 1969, Llavona, 1984).
Por otro lado para determinar el proceso de mantenimiento de una conducta dada, desde el
enfoque conductual de la explicación del funcionamiento humano, se ha de recabar información
pormenorizada de los elementos situacionales anteriores y posteriores al funcionamiento que se
realiza, así como las circunstancias en que se encuentra ese organismo cuando tiene lugar dicho
proceso.
Otro dato importante una vez identificado los problemas principales y secundarios será
interesante indagar sobre la historia de ese problema; momento y circunstancias de su
aparición, sobre el desarrollo y sobre el curso que haya seguido su evolución hasta la situación
actual.
Es importante tener una guía práctica que facilite el desarrollo del mismo.
A continuación se darán algunas pautas de entrevista general:
6. Expectativas y objetivos:
• Qué ha hecho Ud. para solucionar su problema?
• Qué espera conseguir al finalizar este tratamiento.
Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal. La confección de la "agenda del día" suele
ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un
contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982).
I. Fase inicial:
1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.
2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3- Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI)
4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por
tratar se pueden programar hasta 20).
5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de
recaídas.
La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991)
(Fig.10)
6. HISTORIA FAMILIAR:
- Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos.
- Relaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de ellos
(carácter, apoyo..).
7. HISTORIA PERSONAL:
En cuanto a los auto registros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su
nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del auto registro formulado por Beck
(1976). También es frecuente que los clínicos adapten los auto registros al tipo de problema tratado
(p.e obsesiones, fobias, etc).
(Adaptación Ruiz.1990)
(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos
de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck
(p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa
las puntuaciones en
función de la puntuación total para cada creencia.
Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos
útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas
libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum,
1977; Avila Espada, 1988).
Este es un procedimiento por el cual se busca identificar de manera precisa y objetiva qué ocurre
en el paciente en el aquí y en el ahora. Se especifica cual es la característica principal de la
respuesta en términos de su frecuencia, o de su duración, y a continuación se identifica cuáles
son los estímulos antecedente discriminativos que provocan las conducta y ocurren
inmediatamente antes de que éste se presente, y también cuáles son los estímulos
consecuentes reforzantes que ocurren inmediatamente después que la conducta aparece y
aumenta su probabilidad de ocurrencia. En otros términos es un análisis de las contingencias
que provocan y mantienen una conducta.
Su esquema es:
Ed R Er
DIAGNOSTICO FUNCIONAL- CONDUCTUAL
El interés por las técnicas de relajación muscular ha surgido desde hace muchos años
dentro de la medicina y de la psicología clínica. Sin embargo, la valoración de su auténtica
relevancia solo ha sido posible a la luz de los recientes desarrollos en el campo de la psicología
de la salud y de la llamada medicina comportamental. A diferencia de otras técnicas de
modificación de conducta, las bases teóricas de los procedimientos de relajación y de respiración
no proceden de la psicología del aprendizaje, sino de la psicofisiología
. El modelo de respuesta fisiológica de la relajación, difiere del sueño y de la hipnosis y aparece
como opuesto al de defensa-alerta descrita por Cannon cuando analiza el estado fisiológico
correspondiente a la reacción huir-combatir (García y de Rivera, 1992).
Los pioneros en el campo de la relajación han sido Jacobson (1929) quién con su obra
Progressive Relaxation expone los fundamentos de su técnica de relajación progresiva y Schultz
(1932) publica su obra Das Autógeno Training en la que expone los fundamentos del
entrenamiento autógeno, estos autores fueron quienes vislumbraron la enorme importancia que
la tensión y los estados emocionales en general podían tener en la aparición de numerosos
problemas médicos. Jacobson en sus primeros trabajos sobre la relajación progresiva, defendía
su aplicación terapéutica a problemas tan diversos como el insomnio, el dolor crónico, la
hipertensión, la ansiedad y las fobias. Sin embargo el reconocimiento de la influencia de los
factores no directamente médicos o biológicos en el enfermar humano ha sido un proceso lento.
La relajación en un sentido estricto hace referencia a un estado del organismo definible como
ausencia de tensión o activación y que se manifiesta a tres niveles:
El estrés, la ansiedad la tensión son perjudiciales en nuestra sociedad, tanto para los adultos
como para los niños. La tensión ejerce un efecto negativo sobre nuestras vidas dañándonos
física y mentalmente, reduce nuestra capacidad para disfrutar de la vida y adaptarnos a ella.
En la literatura científica existe cada vez más evidencia de que la gente puede aprender a
reducir sus niveles de tensión a través de una procedimiento llamado relajación. Se ha
encontrado que esto es verdad aún cuando, en muchos casos, los factores o los
acontecimientos de la vida que producen el estrés aún persistan. La literatura también ha
sugerido que los procedimientos de relajación son útiles en la prevención y recuperación de
enfermedades orgánicas y en la reducción de movimientos espasmódicos como: insomnio y tics.
Una parte importante del proceso de consolidación de las técnicas de relajación se ha debido a
la existencia de unos marcos conceptuales derivados de la investigación experimental sobre los
procesos emocionales y motivacionales, desde lo que nos ha sido posible entender la naturaleza
y los mecanismos de acción de dichas técnicas. Vera y Vila (1991) señalan tres marcos
conceptuales para abordar el estudio psicofisiológico de la relajación:
a) Relajación y Emoción: la emoción puede ser considerada como un estado
psicofisiológico con características fisiológicas subjetivas y conductuales similares a
las de los estados emocionales, pero de signo contrario. La teoría de la activación-
cognición explica la emoción como el resultado de la interacción entre la activación
fisiológica y el proceso cognitivo de atribución de ese estado en base a ciertas
claves ambientales.
b) Relajación y estrés: Esta forma de entender el estrés destaca, junto con la
respuesta fisiológica del organismo, el componente cognitivo de la respuesta de
adaptación, que vendría dado por la valoración que hace la persona tanto de la
situación como de sus capacidades para hacerle frente. Así la relajación se
considera desde el punto de vista conceptual, una respuesta biológicamente
antagónica a la respuesta de estrés, que puede ser aprendida y convertirse en un
importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrés.
c) Relajación y Aprendizaje: Las diferentes técnicas de relajación utilizan
procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrón específico de
activación que se produce en la respuesta de relajación. Según Vera y Vila (1991)
los mecanismos de aprendizaje que subyacen a estas técnicas son:
• Entrenamiento autógeno: el mecanismo estaría relacionado con la representación
mental de las consecuencias motoras de la respuesta de sensación de peso y calor,
que activarán las eferencias somáticas y viscerales correspondientes.
• Relajación progresiva: el mecanismo de aprendizaje sería la discriminación
perceptiva de los niveles de tensión – relajación de cada grupo muscular a través de
los ejercicios de tensión – distensión.
• Respiración: las técnicas de respiración operan mediante las interacciones
cardiorrespiratorias de control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes
amplias de cada inspiración y respiraciones predominantemente abdominales
aumentan el control parasimpático del funcionamiento cardiovascular.
• Biofeedback: la respuesta de relajación puede ser explicada mediante procesos de
condicionamiento instrumental u operante como el reforzamiento positivo, las
instrucciones y el feedback.
Relajación Progresiva:
Esta técnica desarrollada originalmente por Jacobson (1929) es una de las más utilizadas en la
terapia de conducta. Esta dirigida a conseguir niveles profundos de relajación muscular. Para
ello se enseña al sujeto a identificar el nivel de tensión muscular que experimenta en las distintas
partes del cuerpo a través de ejercicios de tensión – relajación. Posteriormente la persona podrá
poner en marcha estas habilidades, una vez que haya identificado la tensión en alguna zona de
su cuerpo.
• Postura Tumbado: debe llevarse a cabo sobre una superficie dura que permita
apoyar completamente sobre todo el cuerpo y con la cabeza ligeramente elevada
para que el cuello no permanezca tenso.
• Postura del Cochero: sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado hacía
adelante, con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las piernas.
PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA:
La primera sesión de entrenamiento es muy importante, ya que en ella el terapeuta dará una
explicación apropiada y la justificación de los procedimientos que se van a seguir. El objetivo de
esta sesión es que el paciente comprenda como se presentan sus síntomas de ansiedad y que
función tiene la técnica de relajación como respuesta antagónica, además que entienda el
procedimiento y tome conciencia de la importancia de que practique en casa.
El contenido básico de la presentación de la relajación incluirá una presentación y explicación de
la técnica, posteriormente irá describiendo los ejercicios de tensión y relajación, a la vez que los
irá realizando para asegurarse que el paciente los entienda.
El terapeuta después de explicar los ejercicios de tensión relajación de los diferentes grupos
musculares, procederá a la practica misma.
Luego se le da la Tarea en casa: consiste en que el sujeto practique en casa los ejercicios todos
los días, dos veces una por la mañana y otra en la noche, durante 15 a 20 minutos cada vez. Es
conveniente que realice un registro de las practicas que realiza y la tensión y relajación que
experimenta en cada sesión. De esta forma la persona puede ir evaluando los progresos que va
logrando.
A continuación le ofrecemos un modelo de registro que se le puede proporcionar al paciente
para cumplir este objetivo.
Las sesión debería terminar siempre con un sentimiento de éxito y relajación. A los pacientes se
les dice siempre que la sesión practica fue buena o, al menos, tan bien como se podía esperar
en esta fase del entrenamiento y que la practica en casa hará disminuir gradualmente la
dificultades que tiene para relajar diferentes partes de su cuerpo y para conseguir la relajación
completa.
Al final de cada sesión, el terapeuta deberá preguntar siempre si hay alguna duda.
Es importante conocer el concepto de refuerzo ya que una adecuada aplicación del mismo es
una condición necesaria para enseñar con éxito la relajación. Los reforzadores incrementan la
probabilidad de que las conductas a las que sigan vuelvan a ocurrir en el futuro, es decir,
incrementen la frecuencia de esas conductas. Deberá utilizarse ampliamente el elogio verbal y
las expresiones de ánimo, como por ejemplo: asentamiento y la sonrisa. Es importante
asegurarle al paciente que no debe preocuparse si al principio no domina bien la técnica, se le
puede decir: “No se preocupe, es un ejercicio difícil para mucha gente y Ud. conseguirá realizarlo
en su momento”, ó si tiene problemas para relajar algunas partes del cuerpo decirle: “Bien
muchas personas tienen problemas con ciertas partes de su cuerpo, nosotros no esperamos que
lo haga bien todo las primera vez, dominar todas las zonas les llevará algún tiempo y le exigirá
cierta practica”. Usar también frases como: “ Ahora si parece estar realmente tenso” “Ha hecho
un importante progreso” “Parece que Ud. esta consiguiendo dominar la técnica”; todo ello puede
generar en el paciente mayor confianza y lo puede tranquilizar generando mayor éxito en el
aprendizaje de la técnica.
LA RESPIRACION ABDOMINAL
El control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más sencillas, para hacer
frente a las situaciones del estrés y manejar los aumentos en la activación fisiológica producidos
por éstas. (Labrador 1992).
Como cualquier otra técnica, la respiración controlada puede ser aprendida. Al igual también que
otras técnicas o habilidades, su aprendizaje requiere una práctica frecuente por su parte . Si no
practica, los resultados que consiga serán nulos o escasos. Por otro lado, no espere conseguir
mucho en seguida; con la práctica irá mejorando, pero esta mejora se producirá poco a poco.
1. Elija u momento para practicar en el que no sea interrumpido. Seleccione un lugar sin
luces o sonidos distractores. Durante los cuatro primeros días, practique con los ojos
suavemente cerrados. Posteriormente, hágalo con los ojos abiertos.
4. Inspire por la nariz, ya que el aire se calienta y humidifica y además queda filtrado y
depurado de partículas nocivas. Espire por la nariz o por la boca. Si tiene algún problema o
dificultad que le impida inhalar bien por la nariz, hágalo por la boca, pero sin abrirla
demasiado.
6. Espire lentamente por la nariz o por la boca durante 3 segundos. El abdomen volverá a
su posición original. Haga una breve pausa antes de volver a inspirar.
Inspirando y espirando durante 3 segundos y haciendo la pausa antes de volver a inspirar,
usted respirará 8 veces por minuto. Si este ritmo es demasiado lento para usted, puede
comenzar por uno más rápido de 12 respiraciones por minuto en el que la inspiración y la
espiración duran 2 segundos cada una. Posteriormente, tendrá que aproximarse poco a
poco al ritmo de 8 o menos respiraciones por minuto.
7. No respire demasiado profundamente, ya que esto podría producir hiperventilación. La
respiración tampoco debe ser tan superficial que se encuentre incómodo. La profundidad
debe ser tan superficial no le cueste casi esfuerzo después de un periodo de práctica.
8. Si lo desea, puede también llevar a cabo durante la práctica alguna de las cosas
siguientes, las cuales se han mostrado útiles:
▪ Repetirse mentalmente la palabra “calma”, “relax” o “tranquilo” cada vez que se espira.
▪ Concentrarse en el aire que entra y sale con cada inspiración y espiración,
respectivamente
▪ Imaginar que la tensión se escapa con el aire inspirado.
▪ Contar mentalmente cada ciclo respiratorio hasta llegar a 8, momento en el que se
vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que
contar hasta 12.)
▪ Contar interna y lentamente de 1 a 3 en la inspiración, de 4 a 6 en la espiración y 1 en la
primera pausa. Con cada nuevo ciclo, aumenta en uno este número hasta llegar a 8,
momento en el que se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12
respiraciones por minuto, hay que contar de 1 a 2 en la inspiración, de 3 a 4 en la
espiración y hay que llegar hasta 12 ciclos antes de empezar de nuevo)
9. Practique la respiración controlada dos veces al día, a razón de 10 minutos cada vez; los
5 primeros minutos de cada vez deben ser con ayuda de la cinta y los segundos 5 minutos,
sin dicha ayuda. Durante los cuatro primeros días, practique con los ojos cerrados y los días
restantes con los ojos abiertos.
10.Si en alguna ocasión encuentra dificultades para conseguir una respiración lenta y regular,
pude hacer lo siguiente: haga una inspiración lenta y algo más profunda, retenga el aire unos
5 segundos y luego espire lentamente durante unos 10 segundos. Repita esto una o dos
veces más y vuelva al procedimiento de respiración controlada.
Dentro de un par de semanas pasará a practicar la respiración controlada tanto estando de pie
como caminando. Posteriormente, practicará en situaciones no tranquilas (por Ej. en lugares
ruidosos) y también después de haber realizado algún ejercicio físico. Finalmente, deberá
practicarla en aquellas situaciones en que experimente tensión física o emocional, con le fin de
reducir esta. Esta práctica comenzará por aquellas situaciones que le alteran menos y, conforme
vaya adquiriendo gradualmente a situaciones más estresantes.
Naturalmente, no será necesario que usted utilice la respiración controlada a lo largo de todo el
día; sin embargo, deberá practicarla frecuentemente y emplearla como estrategia para afrontar
las situaciones de tensión. En estas situaciones puede que no logre de entrada una respiración
lenta y regular; no se preocupe, simplemente deberá intentar conseguirla poco a poco.
LA ANSIEDAD
Temor excesivo e irracional a afrontar situaciones sociales y a la interacción con los demás.
Miedo intenso a ser juzgado y evaluado negativamente por otras personas, y sentir vergüenza,
humillación y depresión.
Según (APA,1994, 2000) Considera a la ansiedad o fobia social como el temor persistente e
intenso a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve
expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. Teme “ponerse
nervioso” (mostrar síntomas de ansiedad) que pueda ser humillante o embarazosa.
• La exposición a la situación social provoca ansiedad que puede tomar forma de ataque de
pánico situacionalmente determinado o asociado.
• Reconoce que el temor es excesivo o poco razonable.
• Evita con ansiedad intensa, las situaciones sociales.
• La evitación y la ansiedad o pánico asociado interfieren en su funcionamiento psicosocial.
• Se presenta más en menores de 16 años, la duración es menos de 6 m
• El temor o evitación social no se debe ni se explica por otro trastorno mental, consumo de SPA
o enfermedad médica.
• Iniciar conversaciones
¿Cómo se aprende?
MODELO DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO:
En Humanos: Ej.: Salivar al ver un menú, sonido de los cubiertos, sonido del microondas.
Contribuciones y Aplicaciones del Condicionamiento a la Conducta Humana
- 1882 – 1961 : Krasnogorski
- 1920 : Watson y Rayner
-Sugiere que cualquier EN puede elicitar Rs. de miedo al asociarse a E. Nocivos(EI). El EN se
convierte en un EC de miedo, por lo que su presencia evoca RC de Temor.
Representación gráfica
EN
EI-----àRI
EC----àRC
ESTRÉS
El término “estrés” deriva del latín stringere, que significa originalmente “oprimir”, “apretar” o
“atar”. En el siglo XVII la palabra estrés se utilizó frecuentemente para expresar el sufrimiento, la
privación, las pruebas, calamidades y adversidades que tenían que padecer las personas. Más
tarde, en el siglo XVIII, el concepto estrés dejó de referirse a las consecuencias emocionales y
comenzó a denotar el factor desencadenante de tales reacciones en el individuo. La palabra
“estrés” se relaciona con el vocablo inglés strain, que alude a la tensión excesiva, conducente a
comprimir y constreñir y que, en el caso de las ciencias biológicas, se usa para describir las
características fisiológicas de la respuesta
corporal al estrés.
En 1920 el fisiólogo Walter B. Cannon introdujo, y usó por primera vez, el término “estrés” en la
medicina para hacer referencia a las condiciones internas y externas bajo las cuales el
organismo responde con activación del sistema nervioso simpático para restaurar el equilibrio del
medio interno. Años más tarde, Hans Selye definió al estrés como el estado del organismo
manifestado por un síndrome inespecífico que consiste en una serie de cambios dentro del
sistema biológico que buscan hacer frente a la emergencia.
Actualmente el término estrés se utiliza para aludir a cualquier condición que perturba
seriamente la homeostasis (o alostasis , equilibrio dinámico del organismo) fisiológica y
psicológica, y que el organismo percibe como aversiva.
La palabra estrés es un concepto multidimensional que también se ha empleado para denotar
sus tres componentes: el estresor, la respuesta del organismo al estresor, y los estados
fisiológicos intermediarios entre estresor y reacción corporal o pro c e s o s
de evaluación cognoscitiva y emocional.
Los estresores se definen como cualquier estímulo, externo o interno (físico, químico, acústico,
somático y sociocultural), que de manera directa o indirecta propicie desestabilización en el
equilibrio dinámico del cuerpo (homeostasis o alostasis).
Los estresores pueden estar presentes de manera aguda o crónica y también pueden ser
resultado de la anticipación mental acerca de lo que puede ocurrir. Los estresores psicológicos
son los más potentes para desencadenar respuestas fisiológicas y conductuales. Debido al
proceso cognoscitivo de evaluación al que es sometido todo estímulo estresor, los efectos que
ejerce sobre el organismo dependen, además del estresor per se, de factores psicológicos que
modulan la respuesta de estrés; dichos factores incluyen el control y la predictibilidad que el
organismo tiene sobre el estresor y la existencia de otras actividades que sirve, para evitar la
frustración producto del estímulo estresor y, concomitantemente, para reducir los efectos del
estrés; todo eso, en conjunto constituye la experiencia individual al estrés.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Walter B. Cannon puede ser considerado como uno de los padres de la teoría del estrés; él
enfocó su trabajo en el aspecto adaptativo de la re s p u e s t a al estrés para hacer frente a las
emerge n c i a s . E n 1915 Cannon propuso su “reacción de alarma” para explicar el incremento
en la secreción de adrenalina después de la exposición del organismo a cualquier estresor;
demostró así que esto se lleva a cabo como una forma de adaptación a la situación de estrés.
Durante los años treinta, Cannon estudió la respuesta de activación neurovegetativa y de la
médula suprarrenal ante la presentación de estímulos que amenazan la homeostasis; él
denominó a esta reacción inespecífica y generalizada, respuesta de “pelear o huir” y demostró
que con tal activación el organismo hacía frente a la emergencia y recuperaba el estado de
equilibrio para el funcionamiento óptimo. Cannon encontró que en la reacción de pelear o huir
participaban dos componentes, el sistema nervioso simpático y la médula suprarrenal, los cuales
actúan juntos, el primero secretando noradrenalina y el segundo adrenalina, que producen efecto
difuso y extendido a lo largo de todo el cuerpo para de esta manera hacer frente a los
estresores, sean externos o internos. Demostró también la influencia decisiva de la médula
suprarrenal sobre la respuesta al estrés, ya que cuando se practicaba adrenalectomía a los
animales de experimentación, no reaccionaban apropiadamente al estrés debido a la
incapacidad para restablecerlos mecanismos homeostáticos.
A Hans Selye, uno de los principales exponentes en la teoría del estrés, también se le considera
como uno de los padres de dicha teoría. Selye describió las consecuencias patológicas del
estrés crónico, así como las características generales de la respuesta al estrés; definió al
“síndrome general de adaptación” (o estrés) como la respuesta del organismo a algo perdido, un
desequilibrio al que se debe hacer frente.
Fase de alarma: etapa en que el organismo se percata del agente nocivo (estresor), activa su
sistema nervioso simpático y la corteza y médula de las glándulas suprarrenales (que secretan
glucocorticoides y adrenalina, respectivamente) para movilizar los recursos energéticos
necesarios que harán frente a la situación.
La inoculación del estrés es una técnica conductual-cognitiva que nos enseña como
afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. Gracias a esta
técnica ya no es preciso evitar o amortiguar situaciones productoras de estrés. Por el
contrario, permite desarrollar nuevas formas de reaccionar, aprendiendo a relajarse en
lugar de la habitual respuesta de miedo o cólera.
Instrucciones:
Aprender a relajarse
El éxito del programa de inoculación del estrés depende de lo bien que usted haya aprendido a
relajarse. Primero, será necesario que domine la relajación progresiva. Debe ser capaz de
alcanzar la relajación muscular profunda en unos dos minutos. La relajación progresiva debería
estar “más que aprendida”, de modo que pueda hacerse automáticamente sin tener que pensar
en cada paso. Puede aplicarse la misma coordinación inconsciente con que se anda o conduce
un coche, de modo que la secuencia de tensar y relajar los músculos se realice con precisión.
Una vez ya ha aprendido a relajarse. Se encuentra preparado para hacer una lista de
situaciones de su vida ordinaria que considera estresoras. Deben incluirse en la lista hechos
principales de la vida – trabajo, familia, relaciones sexuales, amigos. Responsabilidades diarias,
salud – y en los lugares específicos y las personas implicadas en situaciones que usted asocia
típicamente a situaciones desagradables. Debe hacerse una lista de 20 items que recorra toda
la gama, desde la molestia ligera hasta las experiencias mas espantosas.
Posteriormente puede convertirse las listas en una jerarquía ordenando las experiencias
estresoras, desde la menos perturbadora hasta la mas perturbadora. Cada items de la lista debe
ser ligeramente mas estresora que el que precede y los aumentos deberán graduarse en
incrementos aproximadamente iguales.
Wolpe diseño un sistema para ordenar los hechos estresores basado en una medida a la que le
llamo “unidades subjetivas de ansiedad “(usas). La relajación total se valora con ceros usas, y al
hecho mas estresor se le asigna un valor de 100 usas. Entre otros extremos se valora el resto
de los items dependiendo de la impresión subjetiva que produce cada situaciones en relación a
los items mas y menos estresores. Si el items mas estresor de la jerarquía es “mi ex marido
esta deprimido y quiere regresar a casa” y se valora con 100 usas, entonces “recibir una factura
enorme” podría valorarse con 60 usas y apresurarse para recoger a los niños de la guardería”
podría recibir 25 usas. Dado que cada cual se conoce a si mismo y sabe como reacciona ante
los hechos, cada persona puede decidir fácilmente donde colocar cada hecho estresor en
relación a los demás. Es aconsejable en una lista de 20 items, separar los items por incremento
de cinco usas. De este modo se podrá ir avanzando en los items en pasos relativamente
iguales.
La siguiente jerarquía fue construida por una madre soltera de profesión enfermera.
Una vez terminada su jerarquía puede utilizarla para aprender a relajarse mientras experimenta
estrés. Debe empezar por la primera escena (la que esta valorada con menos usas) y
representarla en la imaginación inclúyase una imagen clara de donde esta con quien esta,
sonidos, olores, y todo lo que sea importante para dar realidad a la escena. Mantenga la imagen
estresora durante 30 o 40 segundos. Observe como reacciona su cuerpo: cambios de ritmo
cardiaco y respiración, especialmente el inicio de cualquier tensión muscular. Utilice estas
sensaciones como señales para efectuar la relajación muscular progresiva y la respiración
profunda.
La tensión muscular es como un sistema de alarma que será más adelante un malestar
emocional real. Si las sensaciones de activación fisiológica se interpretan como ansiedad o
cólera, se sentirá realmente estas emociones. Pero si la misma activación se utiliza como
indicador para relajarse, pueden cesar los nervios y empezar el afrontamiento. Es posible relajar
la tensión aunque se imagine una situación estresante concreta. Mantenga la escena en su
mente con toda claridad mientras se relaja. Utilice las palabras “relax... calma...déjate ir” como
indicadores verbales para el alivio de la tensión.
Una vez imaginada una determinada escena dos veces sin tensión o ansiedad, manteniendo la
imagen claramente durante 30 segundos cada vez, se podrá pasar al siguiente ítem de la
jerarquía, Durante un periodo de tres o cuatro días recorra lentamente toda la jerarquía de
situaciones estresantes. Utilizando el mismo procedimiento para aliviar el estrés, se avanzara
desde los items mas fáciles a los mas difíciles. Al final se habrá aprendido donde y cuando
aparece la tensión en el cuerpo, y se dará la bienvenida a los pequeños signos de tensión como
una señal para iniciar la relajación. A medida que consiga relajarse ante los items que tienen
más usas, aumentara su confianza en la posibilidad de la reducción del estrés, incluso de las
situaciones mas amenazantes.
Para que su jerarquía funcione correctamente, cada escena debe ser clara y real. Utilice todos
sus sentidos para crear la imagen: sonido, olor, color, formas conocidas, temperatura y textura.
En un principio, puede ser difícil-sentirse dentro-. Sin embargo, a medida que vaya practicando
aumentara su capacidad para utilizar una gran variedad de impresiones sensoriales para
situarse en la imagen. Si tiene dificultad para evocar una escena grábesela en una cassette con
realismo y detalle. Conéctese el aparato para que reproduzca la descripción mientras se
mantienen los ojos cerrados y deje que las palabras evoquen los detalles de la situación
problemática. Incluya en las dos caras de una cinta diálogos con otras personas que le
produzcan ansiedad. A medida que va escuchando y visualizando la escena, observe el inicio de
cualquier tensión física para empezar la respuesta de relajación. En lugar de ser una señal para
ansiedad o la cólera, la tensión física es ahora, una señal para la relajación.
El primer día que se empiece a trabajar con su jerarquía no deberá visualizar mas de tres o
cuatro escenas. Es aconsejable parar antes de encontrarse cansado o aburrido. Avanzando con
lentitud se podrá terminar la jerarquía en cuatro días. Cuando la persona se haya relajado en
todos los items de la lista dos o tres veces, tendrá una mayor confianza en si mismo cuando se
enfrente a estas mismas situaciones en la vida real.
Hasta ahora ha aprendido como relajarse mediante estresores imaginarios. Antes de enfrentarse
con situaciones de la vida real es necesario aprender otra habilidad. La principal fuente de dolor
emocional son los pensamientos negativos que una persona se dice a si misma: “Algo terrible va
a suceder...no puedo soportarlo... Me esta provocando... voy a hacer un mal trabajo... es
demasiado egoísta para conceder algo”.
Mientras intenta hacer frente a una situación, luchando por tomar las mejores decisiones y
superarla de algún modo, también se esta maldiciendo con un flujo continuo de pensamientos
automáticos negativos. Meichenbaum lo ha denominado “dialogo interno del conflicto”. Un
dentista que siempre estaba muy apenado cuando su esposa se enfurecía solía pensar “!Oh no!
No podré con esto...debería poder resistirlo...quizás, en realidad, quiere abandonarme...será una
tarde terrible...lo hablare con ella...que humor mas desagradable”. Por un lado, intentaba
animarse para mantenerse firme, por el otro se convencía de que todo era horrible y que pronto
seria abandonado.
Para superar estos pensamientos automáticos se necesita elaborar una lista personal de
pensamientos de afrontamiento del estrés. Los pensamientos de afrontamiento del estrés actúan
como un interruptor del circuito de las emociones dolorosas. Para entender como funciona
conviene analizar los componentes de una respuesta emocional:
La situación estimulo: La esposa del dentista acaba de lamentarse de que llegue tan tarde de la
consulta.
Relaciones físicas: El sistema nervioso autónomo produce síntomas como temblor de manos,
tensión en el estomago, sudor, palpitaciones. Se empiezan a hacer suspiros cortos y rápidos.
1. Preparación
¡Ahora me relajo!
Respira profundamente.
Hay un final.
Me concentrare en la tarea.
Puedo mantenerlo dentro de unos limites manejables.
Siempre puedo llamar a _________________.
Solo tengo miedo porque he decidido estar aquí. Puedo decidir
He sobrevivido a esto y a otras cosas peores anteriormente.
La actividad disminuye el miedo.
¡Lo conseguí!
Lo hice perfectamente.
La próxima vez no tendré que preocuparme tanto.
Puedo disminuir la ansiedad relajándome.
Tengo que decírselo a ______________________.
El objetivo consiste en que la relajación inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las
situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vínculo entre la imagen estresora y la
respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociación: lo que antes
le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido
mediante la relajación muscular profunda. Esta forma descripta de la Desensibilización
Sistemática se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal
como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales.
El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no
imaginariamente. En este caso se habla de la Variante “in vivo”. Por supuesto, el ejercicio
imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de
algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real. Sin
embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilización
Sistemática se aplica directamente en su variante “in vivo”, obteniendo resultados exitosos en
plazos más breves.
Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicación
de la Desensibilización Sistemática “in vivo” consiste en acompañar al paciente mientras éste
sale de su casa y va alejándose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy
graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar
su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o
incluso suprimirla casi por completo. Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajación)
frente al estímulo estresor (salir a la calle) facilitará que el paciente salga finalmente por sí sólo,
tranquilo y sin experimentar ansiedad.
EVOLUCION HISTORICA:
De este modo los autores demostraron que era posible aprender respuestas de miedo siguiendo
los principios del condicionamiento Pavloviano. Así si el miedo podía aprenderse entonces
también podría eliminarse según los mismos procedimientos de condicionamiento. Así proponen
la eliminación de miedos como el recondicionamiento mediante estimulación táctil de zonas
erógenas o por medio de la comida. (Olivares y Maciá, 1977).
Años más tarde Mary Cover Jones (1924) realizó un experimento con un niño de 34 meses para
descondicionar un miedo al conejo en el niño , para ello uso la comida como respuesta
antagónica a la ansiedad y aproximó al niño al estímulo temido de manera gradual hasta
demostrar que la presencia de un estímulo agradable como la comida era posible la eliminación
gradual del miedo. Este caso muestra la eficacia del descondicionamiento.
Luego surge Wolpe (1979) creador de la Desensibilización Sistemática (D.S.) quién ante la
imposibilidad de usar la comida como respuesta antagónica y realizar la exposición del sujeto al
estímulo fóbico en vivo, consideró más convenientes las respuestas de relajación que las
alimentarías y más fácil para el terapeuta la presentación en la imaginación de los estímulos que
su presentación en vivo. De este modo nacía una técnica nueva que se conocería con el nombre
de Desensbilización Sistemática.
La D.S. es una intervención terapéutica desarrollada por Joseph Wolpe (1958), sirve para
reducir o eliminar las respuestas de ansiedad y a la vez eliminar las conductas motoras
de evitación.
Tiene 2 componentes:
PROCEDIMIENTO DE LA D.S.
La jerarquía la construye el sujeto sin estar relajado y con la ayuda del terapeuta.
Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada escena se utiliza la Escala Subjetiva de
Ansiedad (ESA) que va desde cero (Ansiedad Nula) a cien (Ansiedad máxima) o el termómetro
del miedo una escala de 10 puntos cuyos extremos son uno: completamente relajado y Diez:
extremadamente tenso.
Una jerarquía suele incluir desde 10 hasta 20 escenas, aunque puede incluir muchas más. No es
infrecuente que aquellas jerarquías
que representan un temor muy específico contengan menos elementos, mientras aquellas que
se refieren a temores más complejos contengan más de un ítem.
Es preciso elaborar una jerarquía para cada problema. En el caso que el mismo sujeto presente
más de una fobia han de construirse una jerarquía para cada una de ellas.
Para seleccionar los temas hay que tener en cuenta el qué más perturba a la persona.
De ese tema se elegirá el miedo específico o tipo de situación que provoca mucho sufrimiento
emocional.
Ejemplo: Tema: Preocupación por enfermedad
Miedo: Recibir inyecciones
Para la elaboración de la jerarquía se le entrega al paciente una ficha o tarjeta donde tiene que
describir la escena en la que haya experimentado, o en la que se imagine que experimentará, el
nivel de ansiedad máximo y se le asigna un valor de 100. En otra ficha ha de escribir una escena
que no le suscite ninguna ansiedad asignándole el valor de cero (0). Tras haber establecido los
puntos de anclaje superior e inferior de la jerarquía se le proporcionan unas 20 fichas con el fin
de que indique y describa diversas escenas referidas al mismo problema. Se le indica que ha de
considerar toda la gama completa de posibilidades de intensidad de la ansiedad: mínima, leve,
moderada, fuerte, muy fuerte.
En la practica, puede resultar más fácil para el paciente completar las situaciones en una escala
que pensar en una lista de situaciones o estímulos y luego graduarlas.
Para la elaboración de jerarquías resulta muy útil utilizar variables físicas que permite una fácil
gradación
, como distancia en metros, tiempo en segundos, número de personas, intensidad de los ruidos,
tipo de estímulos fóbicos etc. A continuación se presenta un ejemplo de una jerarquía
temática relativa al miedo a las inyecciones.
CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
Antecedentes del C. Encubierto son todos aquellos estudios sobre imaginación donde se
da importancia a las imágenes relacionadas con la memoria, pensamiento, conducta verbal
y la utilización de la imaginación en el ámbito terapéutico con resultados satisfactorios.
Cautella, Joseph (1966) inicia sus trabajos basados solo en imágenes mentales y trabaja
con la conducta compulsiva mediante el nuevo procedimiento llamado Sensibilización
Encubierta.
2)
La conducta humana observable y encubierta estaría regida de forma semejante por las
leyes del aprendizaje operante y social.
3)
Existencia de una interacción entre los fenómenos encubiertos y manifiestos, por lo cual toda
Cx. encubierta puede influir en la conducta manifiesta y viceversa.
TECNICAS ENCUBIERTAS:
Reforzamiento Positivo Encubierto: técnica consiste en el usos de instrucciones para que el
sujeto se auto refuerce imaginariamente, tras la aparición de la conducta deseada.
• Modelado Encubierto
• Ensayo de Conducta encubierto
• Detención del Pensamiento
• Aserción Encubierta
• Sensibilización Encubierta
• Otras variantes
Elección de estímulos aversivos imaginarios: ver que E genera más ansiedad y se ajusta a las
circunstancias del problema.
Técnica: Reforzamiento Negativo Encubierto
Identificación de E muy apreciados por el paciente: Ej. Le roban el coche, pierde a su esposa,
hijos, pierde el trabajo, etc.
Técnica: Costo de Respuesta Encubierto
SENSIBILIZACION ENCUBIERTA
Consiste en aplicar una consecuencia imaginaria de máxima intensidad, en su valor de
repugnancia o nivel de ansiedad de forma contingente a la ejecución de la conducta no deseada.
Es una variación de la terapia aversiva, diferencia los Es. Se presentan en forma imaginal y no
físicamente por ello también se denomina técnica de Aversión Encubierta.
CASOS DE APLICACIÓN
• Casos donde la D.S. En vivo sería la opción pero por cuestiones éticas no se puede hacer, Ej..
Casos de disfunciones sexuales ó trastornos de identidad sexual.
• Casos de alcoholismo y drogas . Juego patológico.
• Trastornos de alimentación: Bulimia, anorexia, obesidad.
“Imagínate que te diriges a tu trabajo, y pasas por la calle Mendosita de la Victoria, y ves
venir hacía ´ti un “pasero” conocido, él se para y te saluda, comenta que tiene algo especial y
que hacía tiempo no venías. Piensas en lo bien que te sentaría ponerte algo para ir a trabajar.
En ese mismo momento en que estas pensando en la droga, comienzas a sentir un fuerte dolor
localizado en el hígado, que cada vez se va haciendo más doloroso e insoportable, te llevas la
mano hacía el lado derecho y te retuerces de dolor. Piensas en tu salud y le dices al “pasero”
que ya no quieres nada, y ya has dejado de consumir. Vas notando que te sientes mejor, a
medida que te relajas y percibes tu cuerpo sano y ágil. Te sientes contento de haber tomado la
decisión de rechazar la droga”.
APLICACIÓN
Cuando se quiere reforzar el autocontrol, se busca que el paciente retrase la consecución del
alivio, que conlleva a una respuesta de escape y/o evitación y se pone en marcha el
emparejamiento de las escenas aversivas con las escenas de autocontrol
VENTAJAS DE LA TÉCNICA
ENTRENAMIENTOASERTIVO
TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
Habilidades Sociales:
Definición
A pesar de los intentos de numeroso autores por conceptualizar y delimitar el campo de las
habilidades sociales, carecemos hasta el momento de una definición única y universal. Esto se
debe en parte a que la conducta socialmente competente no constituye un rasgo unitario ni
generalizado, pues vendrá determinado no sólo por las características personales del sujeto sino
también del contexto.
Toda habilidad social es un comportamiento o tipo de pensamiento que lleva a resolver una
situación de manera efectiva, es decir, aceptable para el propio sujeto y para el contexto social
en que está. Es decir, son un conjunto de comportamientos interpersonales complejos,
aprendidos, adquiridos y eficaces que llevamos a cabo dentro de las interacciones sociales y que
nos llevan a conseguir lo que deseamos: poder desenvolvernos libremente y sin temores.
Características
Las habilidades sociales son conductas manifiestas, observables y que se adquieren a través del
aprendizaje, y que presentan las siguientes características:
- Presentan tres sistemas de respuesta: motor o conductual (son las acciones concretas
como hablar, moverse), cognitivo (pensamientos, atribuciones o interpretaciones de
situaciones de interacción social) y fisiológico (las emociones y sus correlatos
psicofisiológico)
- Están dirigidas a la consecución de reforzamiento social, es decir, que aquellas personas
con que interactuamos, nos valoren, acepten, que podamos dar a conocer nuestros
deseos, sentimientos y opiniones.
- El contexto social es el que “dice” si una conducta es o no adecuada
- Las habilidades sociales son respuestas específicas a situaciones específicas, varían de
contexto a contexto y de persona a persona.
Competencia Psicosocial:
“ Es la Capacidad de una persona para enfrentar con éxito las exigencias y desafíos de la vida
diaria…”
“…y para mantener un estado de bienestar mental que es evidente mediante un comportamiento
positivo y adaptable, en la interacción con las demás personas y con el entorno social y cultural.”
Organización Mundial de la Salud, 1993.
Ejemplo:
MODELOS COGNITIVOS.
Desarrollo histórico.
Aunque muchos son los enfoques terapéuticos que han aparecido en los últimos años, las
terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacable en el
contexto de las psicoterapias. Como hemos indicado, varios son los factores que han contribuido
a este auge espectacular, derivados en gran parte de las condiciones históricas en que se
desarrollaron. Las terapias cognitivas no solo surgieron de pensadores independientes de gran
calibre (Beck, Ellis, Kelly), sino que convergieron con una particular orientación de la terapia
conductual: el enfoque denominado cognitivo-conductual. De hecho, en la actualidad se siguen
utilizando simultáneamente ambas denominaciones para algunas terapias. Por otro lado, el auge
paralelo del paradigma cognitivo en psicología ha creado un clima socio científico favorable a
estos enfoques. Otro factor importante, además de los socio históricos, es el notable nivel de
sistematización que normalmente presentan estas terapias. Por lo general, cada terapia cuenta
con una obra básica (p. Ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) que constituye un manual donde
se indican con precisión, además de las bases conceptuales, los pasos específicos a realizar por
el terapeuta con clientes de una patología concreta.
Dentro del contexto de la psicología, entre los factores que propiciaron la aparición de las
terapias cognitivas destacan los siguientes:
Las terapias cognitivas han nacido de la mano de diversas autores pioneros que, a pesar de
sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales, Se
pueden distinguir así tres orígenes principales de las terapias cognitivas.
Se considera a Kelly (1955) el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y
un enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo (Weishaar y Beck,
1987), según su postulado principal, la anticipación es la principal responsable de los
procesos psicológicos del individuo. Su teoría se basa en la sistematización de las
estructuras de significado del individuo, y su practica clínica en la comprensión de tales
estructuras en los propios términos del sujeto. El cambio psicológico resulta de la adopción
de una construcción alternativa que aporta un nuevo sentido al si mismo y al mundo. A pesar
de precederlas en el sentido en el tiempo, la influencia de Kelly ha sido escasamente
reconocida en la emergencia del resto de terapias cognitivas, Sin embrago, en la ultima
década se ha considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los
enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivos-constructivas (
Mahoney, 1991 ). Así, este enfoque se halla en la curiosa situación de ser la terapia
cognitiva más antigua y una de las que presenta mas retos en la actualidad.
Tanto Albert Ellis como Aarón T. Beck fueron destacados fundadores, y aun pueden
considerarse los principales representantes, de las terapias cognitivas. Ambos se formaron
en el psicoanálisis, pero su trayectoria los llevo a rechazar tanto los conceptos como la
terapia psicoanalítica por falta de eficacia y evidencia empírica, respectivamente. Ellis (1962)
reemplazo la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con la que dialogo con sus
clientes acerca de las filosofías en las que se inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia
de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros
más razonables.
Beck (1967; véase el prologo de Beck et al., 1979) por su parte, sumo a su insatisfacción con
la terapia psicoanalítica, sus hallazgos empíricos discrepantes con las postulados
freudianos. En sus investigaciones con los sueños de sus pacientes depresivos no encontró
las temáticas deseables desde la teoría psicoanalítica (p. Ej., perdida, agresividad hacia el
Yo) sino que en ellos los pacientes se veían persistentemente como personas derrotadas,
frustradas, desvaloradas, anormales o feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que
estos pacientes aparecían casi invariablemente como victimas. El enfoque que desarrollo
Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de sí mismo, del mundo
y del futuro, lo que se conoce como la tríada cognitiva de la depresión. Estos pensamientos
pueden identificarse y modificarse con la obtención de datos que cuestionen su validez.
Su aportación propicia:
- la aceptación de un determinismo reciproco entre el organismo y su entorno, dejando ya
de lado el determinismo ambiental de los conductistas clásicos, y
- la postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos
centrales de tipo cognitivo-simbólico.
Posteriormente, Bandura (1977a) reafirmo la importancia de la expectativa de refuerzo, un
concepto claramente cognitivo, para el control de la conducta. Por otro lado, tanto Mahoney
(1974) como Meichenbaum (1969) otorgaron un papel determinante al autocontrol (en
contraposición al control ambiental externo). Meichenbaum se vio influido por los psicólogos
soviéticos (especialmente Vygotsky) que habían puesto de manifiesto el papel
autorregulador del lenguaje. También Lazarus (1971), que había trabajado en el paradigma
Wolpiano de la dé sensibilización sistemática, empezó a postular la importancia de los
componentes cognitivos e imaginativos en esta forma de tratamiento.
Así fue como en los años setenta las terapias cognitivas conocieron un auge importante al
confluir el trabajo de autores independientes (Beck, Ellis, Kelly) con el enfoque cognitivo-
conductual. En la década de los ochenta la contribución de autores como Guidano y Liotti y
el giro conceptual adoptado un papel relevante la orientación constructivista de estas nuevas
terapias cognitivas. Esta diversificación de los modelos cognitivos parece haber dejado paso
a un panorama mucho mas complejo que intentaremos abordar en el apartado de
desarrollos actuales.
Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba
centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría
elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se
seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis.
Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la
estructura del psicoanálisis.
Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban"
focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos.
Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanálitica habitual,
y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis.
Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la
psicoterapia.
En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su
modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La
terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a
otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que
alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone
la naturaleza cognitiva del
trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva,
así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a
convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha
desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias:
una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia
(Perris, 1988), obsesión-
compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos
alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.
1- Principales conceptos teóricos
Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos
estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a
los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrática
nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y
metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden
permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes
(de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas
produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y
cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que
serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).
B-COGNICIÓN:
Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas
de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características
generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):
Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los
pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los
pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales
del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta
entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos,
sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de
auto registro escrito por el
paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden
conceptual izarlo en tres niveles de abstracción:
B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en
patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para
afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del
tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y
(3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.
C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas
cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la
base de
los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.
En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de
situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso;
después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último
genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a
las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras
"clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos
asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto
Personal.
3- Aplicaciones Prácticas
a- La relación terapéutica: El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al
paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y
conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas
o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más
adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la
empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus
estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por
sus
características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero
con cierta diplomacia). (Beck, 1979).
Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido
como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia",
"Transferencia" y "Contra transferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y
Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia,
imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
b- Estrategias de tratamiento: Una vez conceptual izados los problemas del paciente se
genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y
los supuestos personales.
Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas
técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se
ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada.
Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas.
Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y
supuestos
personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión.
TÉCNICAS COGNITIVAS:
La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de auto registros como
tarea entre sesiones.
7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad
es mía")
A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
B- ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso?
10- RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un
neurótico")
A- ¿Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa
interpretación errónea?
B- ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X?
15- FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo
se solucionará y yo tendré mi recompensa")
A- ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada
ya?. ¿Qué podría hacer ya?
B- ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?
4)- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus
cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su
contrastación. Para ello se le pregunta al
paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.
7)- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y
producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y
duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si
sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.
8)- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente
modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser
utilizadas imágenes donde el
paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más
realistas.
9)- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
TÉCNICAS CONDUCTUALES
2- ESCALA DE DOMINIO / PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza
a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el
placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para
recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o
placer.
4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más
éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos,
peticiones y
opiniones personales.
Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el City
College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de "Master" y en 1947 el
de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su
labor clínica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al
poco tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de
psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal. En esta época ocupó varios cargos y
dedicaciones como psicólogo clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal,
fue además psicólogo jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de
Instituciones y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York,
pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la
psicoterapia.
Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen Horney.
Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70%
de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba
satisfecho con estas cifras ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo. Sus
puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y
del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un
enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus
pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas.
Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión de su
conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empezó a buscar
métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Sus
resultados mejoraron aún más. Pero no estaba todavía satisfecho del todo. Fue en 1955 cuando
comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por
primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos
emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La
terapia tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias
irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-exigenciales
y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas fuera de la consulta.
Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área sexual (p.e
"sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta
sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área. También en 1962 publica
su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia")
donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta,
Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una
gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda".
Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990).
a- Metas y racionalidad:
Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas
racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en:
a- Supervivencia.
b- La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de las
siguientes submetas:
- Aprobación afecto.
- Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.
- Bienestar físico, emocional o social.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo en gran
medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas
personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de cada cual.
a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en
perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional.
b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de
modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.
A: Llamémosle acontecimientos.
B: Llamémosle creencias
C: Llamémosle consecuencias
En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o
internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias
conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto, aplicando su proceso de
valoración personal sobre esos eventos, es quién en ultima instancia produce esas
consecuencias ante esos eventos.
El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir
produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales dependerá
fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.
Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales
del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo irracional, produciendo un
"procesamiento de la información absolutista" y consecuencias psicológicas trastornantes, a bien
siguiendo un "procesamiento de la información preferencial" (Campell,1990) y consecuencias
emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará
que el perfil "salud psicológica / trastorno psicológico" varíe en cada caso.
Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales
(CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:
Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que
a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón cognitivo del "procesamiento
irracional de la información":
En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales,
estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que serían
evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las
creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck).
La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el
único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y
apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese
estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T)
puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si
una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado
de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre:
1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida, pero no
hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"
-VERSUS-
1.DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido esta pérdida, y es
terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy bueno", y si la
cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible"
2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria mala
suerte si sucediera"
-VERSUS-
2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir, seria horrible si
ocurre"
3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentaré
hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"
-VERSUS-
3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy
Malvado/a"
c- Referente al Bienestar:
"Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".
b- Historia de aprendizaje:
Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden aprender de su
experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales.
También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y
conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante
determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias
irracionales o exigencias.
De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la
permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis,
1989):
En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990):
En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:
La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy
directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un método de
autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel.
Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los procesos cognitivos,
emocionales y conductuales implicados en ellas:
A- TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y
conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto registros que llevan un listado de
creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto /
preguntas para el mismo fin.
2- Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las
creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del
tipo: "¿Qué evidencia tiene para mantener que?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por
qué sería eso
el fin del mundo?", etc.
4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los autorregistros de eventos con guías
de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutación,
Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET.
5- Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más racional y correcta ("p.e
en vez de decir No puedo, decir, Todavía no pude..")
B- TÉCNICAS EMOTIVAS:
3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y han tenido
problemas similares a los del paciente, para así fomentar un acercamiento y modelado
superador, pero imperfecto.
4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para mostrar las
creencias irracionales y su modificación.
5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la
creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos efectos.
7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias
mujeres para superar el miedo al rechazo).
C-TÉCNICAS CONDUCTUALES:
3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "mañana" para
no evitar la incomodidad.