FORMATO DE INDUCCIÓN

FSSO - 001

TITULAR: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

OBRA: “CONSTRUCCION DE LA SEDE ADMINISTRATIVA PARA LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

PALCA, DISTRITO DE PALCA-TACNA-TACNA”

RESIDENTE: ______________________________
LUGAR:
FECHA:
HORA DE INICIO: HORA TÉRMINO: DURACIÓN:

En cumplimiento al Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo del Decreto
Supremo N° 005-2012- TR – Art. 33, siendo uno de los registros obligatorios del SGSST el Registro de
Inducción y capacitación a todo el personal antes de ingresar a laborar. La Gerencia Regional de Tacna
hace constar que:

QUE EL SR(A) :_

IDENTIFICADO CON DNI Nº EDAD :

FECHA DE INGRESO:_ N° TELEFONICO

PUESTO DE TRABAJO: _N°TELEF. DE UN FAMILIAR : .

Ha recibido:
 La inducción y orientación básica de acuerdo a la ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo del Decreto Supremo N° 005-2012- TR – Art. 33.
 Se ha cumplido con los siguientes puntos básicos:

1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación

2. Explicación de las estadísticas de accidentes de trabajo según el MTPE
3. Enfermedades ocupacionales en el trabajo.
4. Capacitación de la tarea específica que realizara el trabajador entrega del PSST
5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área a los y trabajadores
6. Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) infracciones.
7. Estándar, procedimientos y prácticas para casos específicos de emergencias.
8. Practica de ubicación de los extintores tipos de extintores
9. Como reportar incidentes/accidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad
10. Conocimientos y uso del Manual de Estándares, PETs, Hojas MSDS, trabajos
en calientes, áreas confinadas y otros trabajos de alto riesgo.
11. Importancia del orden y limpieza en la zona de trabajo.
12. Información de la SUNAFIL.
13. Absolución de preguntas del personal inducido y orientado
 LOS FIRMANTES SE COMPROMETEN A CUMPLIR CON LAS NORMAS DE
SEGURIDAD VIGENTES (G.050) ASI COMO ACATAR LO ESTABLECIDO EN
EL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD DEL GOBIERNO
REGIONAL DE TACNA, LEY 29783 LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO, CASO CONTRARIO SERAN SUJETOS A LAS SANCIONES
PERTINENTES ADEMAS SE COMPROMETEN A NO INGRESAR A LABORAR
EN OBRA CON SINTOMAS DE HABER INGERIDO ALCOHOL O DROGAS
CASO DE ENCONTRARSE SERA SANCIONADO CON DESPIDO POR SER
FALTA GRAVE.

FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA
DACTILAR

FIRMA DEL EXPOSITOR INGENIERO DE SEGURIDAD

FIRMA DEL RESIDENTE DE

OBRA