Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC 2015

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

makanan

4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan

minuman (missal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit

tidak elastis, membran mukosa kering

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan NOC: NIC :

b/d kehilangan cairan

v Fluid balance Fluid management
aktif
· Timbang

1
 v Hydration popok/pembalut jika

diperlukan
Definisi : Penurunan v Nutritional Status : Food

cairan intravaskuler, and Fluid Intake · Pertahankan

interstisial, dan/atau catatan intake dan

Kriteria Hasil :
intrasellular. Ini output yang akurat
v Mempertahankan urine
mengarah ke dehidrasi,
· Monitor status
output sesuai dengan usia
kehilangan cairan
hidrasi ( kelembaban
dan BB, BJ urine normal,
dengan pengeluaran
membran mukosa, nadi
HT normal
sodium
adekuat, tekanan darah
v Tekanan darah, nadi,
ortostatik ), jika
suhu tubuh dalam batas
diperlukan
Batasan Karakteristik :
normal
· Monitor vital
- Kelemahan
v Tidak ada tanda tanda
sign
- Haus dehidrasi, Elastisitas turgor
· Monitor masukan
kulit baik, membran
- Penurunan turgor
makanan / cairan dan
mukosa lembab, tidak ada
kulit/lidah
hitung intake kalori
rasa haus yang berlebihan
- Membran harian

mukosa/kulit kering
· Kolaborasikan

- Peningkatan denyut pemberian cairan

nadi, penurunan intravena IV

tekanan darah,
· Monitor status

2
penurunan nutrisi

volume/tekanan nadi
· Dorong masukan

- Pengisian vena oral

menurun
· Berikan

- Perubahan status penggantian nesogatrik

mental sesuai output

- Konsentrasi urine · Dorong keluarga

meningkat untuk membantu pasien

makan
- Temperatur tubuh

meningkat · Tawarkan snack

( jus buah, buah segar )

- Hematokrit

meninggi · Kolaborasi dokter

jika tanda cairan

- Kehilangan berat
berlebih muncul
badan seketika
meburuk
(kecuali pada third

spacing) · Atur

kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang

berhubungan: · Persiapan untuk

tranfusi
- Kehilangan volume

cairan secara aktif

3
- Kegagalan Hypovolemia

mekanisme pengaturan Management

v Monitor status cairan

termasuk intake dan

ourput cairan

v Pelihara IV line

v Monitor tingkat Hb

dan hematokrit

v Monitor tanda vital

v Monitor

responpasien terhadap

penambahan cairan

v Monitor berat badan

v Dorong pasien untuk

menambah intake oral

v Pemberian cairan Iv

monitor adanya tanda

dan gejala

kelebihanvolume cairan

v Monitor adanya

4
 tanda gagal ginjal

2 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure

integritas kulit b/d Skin and Mucous Management

ekskresi/BAB sering Membranes

§ Anjurkan pasien

Kriteria Hasil : untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Definisi : Perubahan v Integritas kulit yang

pada epidermis dan baik bisa dipertahankan § Hindari kerutan

dermis (sensasi, elastisitas, padaa tempat tidur

temperatur, hidrasi,
§ Jaga kebersihan kulit
pigmentasi)
agar tetap bersih dan
Batasan karakteristik :
v Tidak ada luka/lesi pada kering
- Gangguan pada
kulit
§ Mobilisasi pasien
bagian tubuh
v Perfusi jaringan baik (ubah posisi pasien)
- Kerusakan
setiap dua jam sekali
v Menunjukkan
lapisa kulit (dermis)
pemahaman dalam proses § Monitor kulit akan
- Gangguan
perbaikan kulit dan adanya kemerahan
permukaan kulit
mencegah terjadinya
§ Oleskan lotion atau
(epidermis)
sedera berulang
minyak/baby oil pada
Faktor yang
v Mampu melindungi kulit derah yang tertekan
berhubungan :
dan mempertahankan
§ Monitor aktivitas dan

5
Eksternal : kelembaban kulit dan mobilisasi pasien

perawatan alami
- Hipertermia atau § Monitor status nutrisi

hipotermia pasien

- Substansi kimia § Memandikan pasien

dengan sabun dan air

- Kelembaban
hangat
udara

- Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan

luka, tekanan,

restraint)

- Immobilitas

fisik

- Radiasi

- Usia yang

ekstrim

- Kelembaban

kulit

- Obat-obatan

6
Internal :

- Perubahan status

metabolik

- Tulang

menonjol

- Defisit

imunologi

- Faktor yang

berhubungan dengan

perkembangan

- Perubahan

sensasi

- Perubahan status

nutrisi (obesitas,

kekurusan)

- Perubahan status

cairan

- Perubahan

pigmentasi

- Perubahan

7
 sirkulasi

- Perubahan

turgor (elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari

v Nutritional Status : § Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d
makanan
v Nutritional Status : food
penurunan intake
and Fluid Intake § Kolaborasi dengan
makanan
ahli gizi untuk
v Nutritional Status :
menentukan jumlah
nutrient Intake
Definisi : Intake nutrisi kalori dan nutrisi yang
v Weight control
tidak cukup untuk dibutuhkan pasien.

keperluan metabolisme Kriteria Hasil :

§ Anjurkan pasien
tubuh.
v Adanya peningkatan untuk meningkatkan

berat badan sesuai dengan intake Fe

tujuan
Batasan karakteristik : § Anjurkan pasien

v Beratbadan ideal sesuai untuk meningkatkan

- Berat badan 20 %
dengan tinggi badan protein dan vitamin C
atau lebih di bawah

ideal v Mampumengidentifikasi § Berikan substansi

kebutuhan nutrisi gula

- Dilaporkan adanya

8
intake makanan yang v Tidk ada tanda tanda § Yakinkan diet yang

kurang dari RDA malnutrisi dimakan mengandung

(Recomended Daily tinggi serat untuk

v Menunjukkan
Allowance) mencegah konstipasi
peningkatan fungsi

- Membran mukosa pengecapan dari menelan § Berikan makanan

dan konjungtiva pucat yang terpilih ( sudah

v Tidak terjadi penurunan
dikonsultasikan dengan
- Kelemahan otot berat badan yang berarti
ahli gizi)
yang digunakan untuk

menelan/mengunyah § Ajarkan pasien

bagaimana membuat
- Luka, inflamasi
catatan makanan
pada rongga mulut
harian.
- Mudah merasa
§ Monitor jumlah
kenyang, sesaat setelah
nutrisi dan kandungan
mengunyah makanan
kalori
- Dilaporkan atau
§ Berikan informasi
fakta adanya
tentang kebutuhan
kekurangan makanan
nutrisi
- Dilaporkan adanya
§ Kaji kemampuan
perubahan sensasi rasa
pasien untuk
- Perasaan
mendapatkan nutrisi

9
ketidakmampuan yang dibutuhkan

untuk mengunyah

makanan

- Miskonsepsi
Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB
§ BB pasien dalam
dengan makanan
batas normal
cukup

§ Monitor adanya
- Keengganan untuk
penurunan berat badan
makan

§ Monitor tipe dan

- Kram pada
jumlah aktivitas yang
abdomen
biasa dilakukan
- Tonus otot jelek
§ Monitor interaksi
- Nyeri abdominal
anak atau orangtua
dengan atau tanpa
selama makan
patologi
§ Monitor lingkungan
- Kurang berminat
selama makan
terhadap makanan
§ Jadwalkan
- Pembuluh darah
pengobatan dan
kapiler mulai rapuh
tindakan tidak selama

- Diare dan atau

10
steatorrhea jam makan

- Kehilangan rambut § Monitor kulit kering

yang cukup banyak dan perubahan

(rontok) pigmentasi

- Suara usus § Monitor turgor kulit

hiperaktif
§ Monitor kekeringan,

- Kurangnya rambut kusam, dan

informasi, mudah patah

misinformasi
§ Monitor mual dan

muntah

Faktor-faktor yang § Monitor kadar

berhubungan : albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht

Ketidakmampuan

pemasukan atau § Monitor makanan

mencerna makanan kesukaan

atau mengabsorpsi zat-

§ Monitor
zat gizi berhubungan
pertumbuhan dan
dengan faktor biologis,
perkembangan
psikologis atau
§ Monitor pucat,
ekonomi.
kemerahan, dan

11
 kekeringan jaringan

konjungtiva

§ Monitor kalori dan

intake nuntrisi

§ Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.

§ Catat jika lidah

berwarna magenta,

scarlet

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan
v Anxiety control Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)
v Coping

Definisi : · Gunakan
v Impulse control
pendekatan yang
Perasaan gelisah yang
Kriteria Hasil :
menenangkan
tak jelas dari
v Klien mampu
ketidaknyamanan atau · Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan
ketakutan yang disertai jelas harapan terhadap

12
respon autonom mengungkapkan gejala pelaku pasien

(sumner tidak spesifik cemas

· Jelaskan semua
atau tidak diketahui
v Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
oleh individu);
mengungkapkan dan dirasakan selama
perasaan keprihatinan
menunjukkan tehnik untuk prosedur
disebabkan dari
mengontol cemas
· Pahami
antisipasi terhadap
v Vital sign dalam batas prespektif pasien
bahaya. Sinyal ini
normal terhdap situasi stres
merupakan peringatan

adanya ancaman yang v Postur tubuh, ekspresi · Temani pasien

akan datang dan wajah, bahasa tubuh dan untuk memberikan

memungkinkan tingkat aktivitas keamanan dan

individu untuk menunjukkan mengurangi takut

mengambil langkah berkurangnya kecemasan

· Berikan
untuk menyetujui
informasi faktual
terhadap tindakan
mengenai diagnosis,

Ditandai dengan tindakan prognosis

- Gelisah · Dorong keluarga

untuk menemani anak

- Insomnia

· Lakukan back /
- Resah
neck rub
- Ketakutan

13
- Sedih · Dengarkan

dengan penuh perhatian

- Fokus pada diri

· Identifikasi
- Kekhawatiran
tingkat kecemasan
- Cemas
· Bantu pasien

mengenal situasi yang

menimbulkan

kecemasan

· Dorong pasien

untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

· Instruksikan

pasien menggunakan

teknik relaksasi

· Berikan obat

untuk mengurangi

kecemasan

14