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FORMATO CARTA DE PEDIATRA

SECRETARÍA DE RELACIONES EXTERIORES


P R E S E N T E:
Lugar y fecha

El que suscribe (médico cirujano, pediatra) bajo protesta de decir verdad manifiesto:
que desde hace (tiempo de conocerlo) conozco al menor de nombre (nombre del
menor) cuya fotografía aparece en el presente cancelada con mi firma, así mismo
declaro conocer a sus padres los señores (nombre de la madre y del padre) quienes
tienen su domicilio en (calle, número, colonia, Municipio y Estado).

Mis datos personales son:

Nombre del Médico:

FIRMA DEL MÉDICO Domicilio particular:

Domicilio del consultorio o institución donde labora:

Registro ante la S.S.A. y Profesiones del Estado:

Se extiende la presente a petición de los interesados con el fin de ser presentada ÚNICA
Y EXCLUSIVAMENTE para el trámite de Pasaporte Mexicano del menor a quien
identifico en éste documento.

A T E N T A M E N T E.

Nombre y firma del Médico.

Notas:

 Debe expedirse en papel membretado del consultorio o Institución donde


labora el Médico.
 Se debe anexar copia fotostática de la Cédula Profesional del Médico que expide
el documento (en caso de que haya variación en la firma, anexar copia
fotostática de la Credencial para Votar y especificar la siguiente leyenda: con el
paso del tiempo mi firma ha cambiado).
 No se debe firmar P.A. (por ausencia) o P.P. (por poder).
 La constancia tiene una vigencia de 90 días a partir de su expedición.

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