ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/NEONATUS “Ny. .” USIA ... DENGAN ......

DI RUANG .................. TANGGAL ...................

NO MR : 008789
Tanggal :12 Desember 2007
Pukul :15.35 WIB

SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : Bayi Ny.
Umur :
Tanggal / Jam Lahir :
Jenis Kelamin :

Nama Ibu : Ny. Nama Ayah : Tn.

Umur : Tahun Umur : tahun
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2.Keluhan :
3. Riwayat Keluarga
a. Data Keluarga
- Bayi anak ke

b. Riwayat kesehatan keluarga

3.Riwayat kehamilan yang sekarang :

a. Pemeriksaan kehamilan :
Trimester I
- Tempat Periksa :
- Frekuensi :
- Keluhan :
 - Obat obatan :

Trimester II
- Tempat Periksa :
- Frekuensi :
- Keluhan :
- Imunisasi :
- Obat obatan :

Trimester III
- Tempat Periksa :
- Frekuensi :
- Keluhan :
- Imunisasi :
- Obat obatan :

d. Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu :

Pada usia kehamilan 5 bulan, dengan frekuensi

e. Riwayat penyakit yang di derita sebelum hamil sekarang :

g. Kebiasaan waktu hamil :

Merokok :
Alkohol :
Obat-obatan :
Jamu :

4. Riwayat persalinan sekarang :

- Tanggal persalinan :
- Tempat bersalin :
- Jenis persalinan :
- Usia Kehamilan :
- Penolong :
- Lama persalinan :
 Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
- Ketuban pecah spontan warna jernih, pukul 12.20 WIB
- Keadaan plasenta :
- Komplikasi pada ibu dan bayi :
- Episiotomi :
- Laserasi :
- Lochea :
- Lactasi :

5. Pola kegiatan sehari hari ibu :

- Nutrisi
Makanan
 Frekuensi :
 Menu :
 Keluhan :

Minuman
 Frekuensi :
 Jenis :
 Keluhan :
6. Nutrisi bayi :

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
 KU Bayi :
 Denyut nadi : kali per menit
 Suhu : 0
C
 Pernafasan : kali per menit
 Berat Badan : 3100 gr
 Panjang Badan : cm
  Apgar Score :
 Jenis Kelamin :

2. Pemeriksaan Khusus
 Kepala : Ubun-ubun kecil dan ubun-ubun besar , suturacefal hematom dan caput
succedenum
 Mata: Simetris atau tidak, warna bola mata hitam,perdarahan sub konjungtiva dan sklera tidak
ikteri
 Hidung: Simetris, terdapat dua lubang hidung yang dibatasi
oleh sekat hidung. Terdapat kelainan atau tidak.
 Telinga : Simetris atau tidak, lubang telinga dan daun telinga
 Mulut: Kelainan kongenital seperti labioskizis atao palatoskizis
atau yang lainnya.
 Leher :Pembesaran kelenjar tyriod dan kelenjer limfe
 Dada :
 Bentuk dada :
 Gerakan dada :
 Suara napas :
 Bunyi jantung :
 Tangan :
 Gerakan :
 Jumlah jari :
 Kelainan :
 Abdomen :
 Bentuk perut :
 Keadaan tali pusat :
 Bising usus :
 Kelamin :
Laki-laki
 Kelainan congenital : (hipospodia, epispadia)
 Keadaan testis :
Perempuan
 Bentuk genitalia eksternal :
  Kelainan :
 Kaki :
 Gerakan :
 Jumlah jari :
 Kelainan :
 Punggung :
 Bentuk punggung : (skoliosis, kyfosis, spina bifida, meningocele, atau normal)
 Gangguan lainnya :
 Anus :
 Bentuk anus : (normal atau terdapat atresia ani)
 Kulit :
 Warna kulit :
 Verniks kaseosa :
 Lanugo :
 Oedema :
Pemeriksaan reflek
o Reflek morrow :
o Reflek rooting :
o Reflek sucking :
o Reflek grasping :
o Reflek tonik neck :
o Reflek Babinski

Pemeriksaan Antropometri
o Lingkar kepala : cm
o Lingkar dada : cm
o Lingkar perut : cm
o Panjang Badan : cm
o Berat Badan : gr

ASSESMENT
o Diagnosa :
o Masalah :
o Kebutuhan :
PLANNING
1.
2.
3.
4.
CATATAN PELAKSANAAN ASUHAN
Hari/Tanggal Catatan Pelaksanaan Paraf
1.
2.
3.
4.