NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 262
LITHIASE URINAIRE
- Diagnostiquer une lithiase urinaire.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
- Calcique, phospho- Définition - Lithiase urinaire : Présence d’un calcul dans les voies urinaires
amoniaco- - Colique néphrétique aiguë : obstruction brutale de l’uretère
magnésienne, Epidémiologie - Prévalence de 10 – 15% ; sex ratio : 2/1
cystinique - Pic de fréquence entre 40 et 50 ans
Physiopathologie - Mise en tension brutale de la voie excrétrice et de la capsule rénale
- Colique néphrétique
- Augmentation de la pression avec diminution de la filtration glomérulaire
- Traitement - Oxalate de calcium (70%)
symptomatique : Radio- - Phosphate de calcium (brushite) (10%)
AINS, Calculs opaques - Cystinique (1%)
antispasmodiques, - Infectieux (struvite) : phospho-amoniaco-magnésien (10%)
antalgiques, filtrer les Radio- - Acide urique (10%)
urines transparent - Iatrogène : indinavir - Crixivan® (trithérapie) (1%)
- BU + TDM
2. Facteurs de risque lithogènes :
- Terrain à risque : - Excès : Produits laitiers, protéines animales, sel
rein unique, grossesse, Alimentaires Aliments riches en oxalate (chocolat, thé…), purines et sucres rapides
néphropathie - Insuffisance d’apport de fibres
- Formes - Insuffisance des apports liquidiens : chaleur, sport…
compliquées : Familiaux - Antécédents familiaux
hyperalgique, anurie, - Pathologie génétique : cystinurie
fébrile  drainage Anatomiques - Anomalies anatomiques favorisant la stase urinaire

- A distance : enquête 3. Etiologies des coliques néphrétiques :

étiologique
Endoluminales - Lithiase urinaire
- Traitement - Caillot sanguin
urologique si : Pariétales - Tumeur urothéliale et sténose
obstruction, récidive, Extrinsèques - Compression par une tumeur ou une adénopathie
> 6mm :
4. Diagnostic :
o Lithotritie
extracorporelle - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
o Néphro-lithotomie - Antécédents de lithiase urinaire et de colique néphrétique
percutanée - Antécédents de goutte, d’hypercalcémie
o Urétéroscopie - Recherche des facteurs de risque de colique néphrétique
o Chirurgie Anamnèse - Début brutal : Douleur lombaire unilatérale
Irradiation vers les organes génitaux externes
- Tamisage des urines Absence de position antalgique
- Boissons libres - Signes associés : Agitation : colique frénétique
Signes digestifs : nausées, vomissements
- Prise en charge de la Signes fonctionnels urinaires
maladie lithiasique - Recherche d’une oligo-anurie
- Conseils aux patients - Recherche des signes de gravité : fièvre, anurie et hyperalgie
- Apyrexie
Examen - Fosse lombaire : Douleur à l’ébranlement
physique Contact lombaire
Forme
- Abdomen souple et dépressible
compliquée :
- Touchers pelviens : douleurs à la palpation des points urétéraux
- Pyélonéphrite - Bandelette urinaire : hématurie microscopique (mais peut être normale)
aiguë obstructive - Recueil et quantification de la diurèse
- NFS-plaquettes, CRP
- Lithiase Biologie - Bilan rénal : ionogramme (K+), urée-créatinine
obstructive avec Paraclinique - -hCG
oligo-anurie En urgence - TDM abdominale non injectée
- Colique Imagerie - Visualisation directe du calcul et identification du type
néphrétique - Rim signe : halo d’œdème urétéral autour du calcul
hyperalgique : - Signe de la comète : phlébolite pelvien (diagnostic différentiel)
résistance à la - Spectrophotométrie : analyse et identification du calcul
titration - Sanguin : Urée, créatininémie, glycémie à jeun, Magnésium
morphinique Bilan Bilan phosphocalcique (+ albumine) et acide urique
Paraclinique métabolique - Urines des 24h : Volume total
à distance Sodium, calciurie, créatininurie
Acide urique, urée, oxalate, citrate
- Urines du réveil : pH, densité, cristallurie, BU/ECBU
Imagerie - TDM ou ASP : suivi de la colique néphrétique
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Anomalies 5. Diagnostic différentiel :
anatomique : Urologique Non urologique
- Syndrome de la - Pyélonéphrite aiguë - Fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale
jonction pyélo- - Tumeur des voies urinaires - Diverticulite sigmoïdienne
urétérale - Infarctus rénal - Torsion de kyste ovarien
- Appendicite
- Polykystose - Lithiase biliaire
rénale - Ulcère gastrique
- Reins en fer à - Pneumopathie aiguë
cheval
6. Prise en charge thérapeutique :
- Ectasies des tubes - Hospitalisation : Colique néphrétique compliquée
collecteurs Orientation Terrain : grossesse, rein unique ou transplanté
- Reflux vésico- Calcul > 6mm ou bilatéral
rénal - AINS : kétoprofène – Profenid® : 2x100mg IV lent aux urgences
2x150mg/jour per os à domcile
Médical - Antispasmodique : phloroglucinol - Spasfon®
- Antalgiques : Paracétamol 4x1g/jour
Echec : morphine en titration IV (échec = forme hyperalgique)
- Boissons libres
Drainage - Drainage en urgence par néphrostomie ou sonde JJ
urinaire - Indiqué dans les coliques néphrétiques aiguës compliquées
Lithotritie - Destruction de la lithiase par des ondes de choc
extracorporelle - Indications : calcul < 20mm
- Contre-indication : grossesse
Néphro- - Ponction et tunélisation du rein
lithotomie - Indications : Calculs volumineux > 20mm
Chirurgical percutanée Echec de la lithotritie extracorporelle
Anomalies anatomiques
- Endoscopie rétrograde des voies urinaires
Urétéroscopie - Indications : Calcul de l’uretère pelvien > 6mm
Echec de la lithotritie extracorporelle
Chirurgie - Laparotomie
ouverte - Indications : Calcul coralliforme complexe
Atteinte parenchymateuse : néphrectomie
- Tamisage des urines pour recueil de calcul
- Cure de diurèse > 2L/24h (alcalinisation par eau de Vichy-Celestins®)
- Education : consultation en urgence si : Fièvre ou frisson
Mesures Aggravation de la douleur
associées Dernière miction > 24h
Vomissements
Hématurie macrosopique
Douleurs épigastriques, rectorragies
- Lithiase calcique : Diminuer les apports de calcium
Mesures Diminuer les apports de sodium
hygiéno- - Lithiase urique : Régime hypo-uricémiant : pauvre en alcool, bière, abats
diététiques Alcaliniser les urines
Diminuer les lipides
- Lithiase oxalo-calcique : peu d’intérêt à un régime pauvre en oxalate
- Hyperuricémie : allopurinol – Zyloric®
Etiologique - Oxalo-calcique : citrate de potassium
- Hypercalciurie : diurétiques thiazidiques hypocalciuriant Esidrex®
- Clinique : Douleur
Surveillance Température
Evacuation du calcul
- Paraclinique : ASP pour le suivi de la lithiase