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Delimitación conceptual
o Control de la angustia
o El factor sexual
o Autonomía/dependencia
El cuerpo desvestido
Histeria y anorexia/bulimia
Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación
conceptual del cuadro: enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en
Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patología
del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulación del balance
narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:
2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de
peso -vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una dinámica de
autocentramiento, rituales y aislamiento.
3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal, la
desnutrición a la que conduce tal pérdida como responsables de la afectación corporal y del
riesgo de muerte.
De manera que si bien la nutrición se halla tan afectada, ésta es una consecuencia
directa, clara, de una férrea determinación psíquica que se mantiene durante gran parte del
transcurso del trastorno como factor determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un
trastorno obsesivo-compulsivo genera una seria afectación dermatológica, o insomnio por la
ideación recurrente, estos síntomas físicos no justifican su concepción como dolencia
psicosomática.
Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole psicosomática estos
rasgos no son sino la expresión de un defecto constitucional en la capacidad de formular las
fantasías, cuadro denominado alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en
pacientes que padeciendo enfermedades orgánicas presentan dificultades para expresar
emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurológico que ocasionaría
dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensión a
través del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996).
Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su concepción
sobre las enfermedades psicosomáticas: fallas en la constitución del aparato psíquico, una
debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace representacional impediría la
tramitación del afecto por vía psíquica. El registro de las sensaciones corporales se hallaría
alterado por condiciones que pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por
la madre con una imposibilidad de reconocimiento de los límites corporales propios y ajenos,
base de frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2)
un cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a través de frases
como " estoy vacía, no llego al fondo, no conozco mi límite".
Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la autopercepción y
autorregulación de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentación, lo que en la
actualidad constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la
Alimentación (EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva",
que evalúa el grado de confianza para reconocer e identificar con precisión las propias
emociones y las sensaciones de hambre y saciedad. En su artículo titulado Hunger and
Instinct (1969) Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y constantemente una
secuencia de sucesos: la emisión de señales, su reconocimiento por parte del adulto, la
respuesta apropiada y la sensación de alivio final. Remarcaba que lo que no se halla
garantizado por el instinto es la regulación postnatal. Se adelantaba unas décadas a las
actuales propuestas sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o
inhibidoras, de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo
adecuado de la autopercepción y autoefectividad.
A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con buen estado
de salud pueden presentar correlatos psicológicos y físicos de la semihambruna, como estados
depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.
De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como -por ejemplo: la tendencia
obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentación, los estados distímicos, la
irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar muy
estrechamente con los efectos de un estado de gran desequilibrio metabólico que la mente
trata de regular. Es decir, que si bien el síntoma es por lo general ego-sintónico, y las pacientes
anoréxicas/bulímias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del
cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos como lo pone en evidencia la
experiencia de los varones que no tenían otra motivación para la privación de alimentos que
participar en un experimento humano.
El continuo de la anorexia/bulimia
¿Qué observamos como diferencia, además del número, entre las anorexias/bulimias del
pasado y las actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patología asociada
son las menos, que la mayoría de ellas padecen el síntoma en forma más o menos aislada y
que es sobre esta última población -ya sea las que figuran en alguna estadística por tratarse de
consultantes en clínicas u hospitales, o las que forman el grueso de las estadísticas ocultas de
las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo presente de
anorexia/bulimia.
El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquiátricos
descrito con más detalle y que más comentarios ha merecido. Se trataba de una anoréxica
purgativa, con evolución a la bulimia y síntomas de gran aparatosidad que terminó
suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un primer analista, de simple melancolía por
Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de
desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a una psicósis
endógena por Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).
Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de
Goldner y col. (1999), de evaluación dimensional de 136 casos -abarcando el abanico
completo de trastornos de la alimentación- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos
puntajes en rasgos psicopáticos, neuróticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos
borderlines; 49.3% con algunos rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de
personalidades que no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo
control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patología
severa asociada mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico en una proporción
aproximada a cómo venía apareciendo hasta el presente. El resto tendría que ver con nuevos
factores que agregan aún más interrogantes a un trastorno que continúa catalogándose de
enigmático.
Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neuróticos,
psicóticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos los
autores que consideran la anorexia/bulimia como un síndrome. Las diversas causas suelen
dividirse entre las de órden individual, familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli,
1999). ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante,
delimitar una especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?
1.- Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de
belleza actual
Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos
casos, que son la mayoría de los que se presentan en la actualidad, la motivación prevalente
es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura
actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de
la delgadez imperante (Garner y col., 1983)
Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento interpersonal
de la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, básicamente, un
equivalente. Si bien el objetivo las unifica la condición psicológica de la cual parten puede
variar en un amplio rango. En la clínica, encontramos desde la jovencita que imita a sus
compañeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afán
perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de niña
modelo, con excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la
adolescente que no sintiéndose muy favorecida físicamente espera que la delgadez le otorgue
los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios ámbitos
encuentran en la empresa de la dieta una compensación ilusoria para su malestar general.
De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir
de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona
tanto como a) un estereotipo de género que garantiza una especularización narcisizante; b)
como una cualificación imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acróbatas,
escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).
Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con
los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996;
Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz,
1996; Wiederman, 1998). La afectación corporal obedecería a una modalidad de resolución
sintomal y defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y
que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de
la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de
desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.
Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el sólo hecho
del cambio de situación vital, que correspondería a un tipo de crisis adolescente (Selvini
Palazzoli las incluye en una tipología de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por
cambios de residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen
pronóstico, con cuadros clínicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar
"reacciones anoréxicas" (O'Kearney, 1996).
Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con recurrentes
ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de
mantenimiento del trastorno tanto de orden biológico como psicológico. El cambio de los
patrones nutricionales persiste a pesar de la normalización de la ingesta como quedó
comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su
vez, aunque la motivación inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro
encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad
femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia
narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y mantener un
estado físico que la mayoría de las mujeres aspiran les otorga una autovaloración que sostiene
el balance intrapsíquico.
Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que
es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier
estructura mental puede conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas
condiciones afectivas o relacionales" (p. 84). Podríamos parafrasear la afirmación sosteniendo
que cualquier estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre
que haga de su apariencia física el soporte privilegiado de su narcisismo a un
comportamiento anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o condición
indispensable y presente para la producción del síntoma es la dimensión de la
experiencia que sostiene el narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la
vía de entrada al trastorno está asegurada. Los estudios demuestran que los varones que
sufren el síntoma de anorexia/bulimia en su mayoría son homosexuales o con problemáticas
serias en torno a la identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lázaro, 1999), datos con los
que coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de
Valencia ( Martínez Benlloch y col.,1999).
Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el único placer
posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no un
narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivación de deseos y
necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se
someten a estados de privación, sufrimiento físico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo
narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre
argumentar que estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.
Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos evolutivos y
postuló una línea de desarrollo desde el lactante a la alimentación racional. Esta postura se
continúa en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor,
(1989), autores que explican el trastorno en base a la teoría del proceso de separación-
individuación de Mahler.
Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño como ha sido
entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsíquica del infante de
conseguir una creciente diferenciación de sus representanciones fusionadas de las de la madre
durante un período anterior, el período considerado de "simbiosis normal". De manera que se
interpretan las conductas maternas de control e imposición sobre la voluntad del niño como
maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo éste que recurrir al
oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciación.
La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el paradigma del
desarrollo vigente en esa época, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psíquica como una
etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes
perceptivas primarias permiten al bebé y al infante una clara discriminación del afuera
(Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981).
Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente de
intercambio recíproco comparadas con el grupo de control, parecían más autodirigidas y
controladoras, tal como evidenciaba la desatención a las señales del infante, o el caso omiso
que hacían a dichas señales. Madres e infantes parecían estar descompasados entre sí
durante las interacciones, además, el afecto negativo de enfado, frustración y tristeza por parte
de las madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empatía de
capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no
obstante, eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas
mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se sentían muy
inseguras para cambiar estas conductas, incómodas con sus sentimientos negativos,
tendiendo a erigir defensas ante su emergencia directa. Muy pocas admitían tener
sentimientos de enfado y frustración intensos que las llevaban a la pérdida del control y, a
veces, hasta a hacerle daño al bebé. Los sentimientos de culpa posteriores las conducían a
incrementar los esfuerzos por ser "buenas madres" y poner límites a las demandas y conductas
provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a
alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un estado depresivo por
ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al infante y
siendo extremadamente amorosas e indulgentes. Se convertían en base a esta dinámica en
madres inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus
propios estados de ánimo y no por las señales que emitían los infantes.
Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el juego, pero
habían desarrollado "un punto débil" en torno a la alimentación. Inseguras en su rol maternal
medían su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la
alimentación del infante. La ansiedad les impedía interpretar correctamente las señales.
Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban
sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de
información recibida a través del relato oral de sus propias madres. Querían ser mejores
madres de lo que habían sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonomía y el
control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el
período asertivo.
La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la relación con sus
infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más dependientes, sumisos y
pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que
permitían a los infantes tener deseos y voluntades propias, las madres no parecían preparadas
para negociar una mayor autonomía con sus infantes. No querían ser las madres ásperas,
punitivas que ellas habían sentido que habían sido las suyas, pero carecían de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el
plato, o la comida con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles la comida a la boca,
asumiendo que eran más efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la
boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en señal de protesta, se sentían rechazadas y
frustradas y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se
encontraban envueltos en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la
pareja por las dificultades de alimentación al niño, o, en la mayoría de los casos estaban física
y emocionalmente ausentes de la situación.
Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las que padecen
ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar
fundamento a esta hipótesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974;
Escrivá, 1999).
«El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un
rasgo como oral no quiere decir desde el punto de vista dinámico que se hallen
implicados deseos orales. Esto es de la mayor relevancia en la comprensión de
trastornos neuróticos que se describen como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo
psicógeno) y también debe de ser así en ciertos trastornos psicosomáticos
psicógenos» (p.215).
Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta
contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como
única responsable a la madre. Lo perfiles maternos considerados patogénicos incluyen:
Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978)
Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicológicos
constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A
menudo está casada con un hombre que es incapaz de darse a sí mismo, al igual que su
esposa es incapaz de valorarse a sí misma. El marido, incómodo con la dependencia de las
mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo lealtad incuestionable y
cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de
autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres están entonces
ocultas tras un aparente atención a los demás (Gordon y col., 1989).
Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre más que
como objetos de sustitución edípica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocísima de su
hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta época había renunciado, como ella
decía, a su estatuto de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy
específicamente masculinas, y que le proporcionaban una satisfacción muy considerabel.
Jamás se había sentido ella tan realizada, pero su hija se hundía a ojos vista. La madre
relacionaba de algún modo la vivencia de no-castración que efectuaba mediante sus
actividades masculinas, a las que siempre había aspirado, y su hija, que se encontraba
derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de satisfacer"
(Kestenberg, 1976, p.133).
La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores
de tener una hija, aún antes de la concepción de la misma, pues suponían de antemano que
tendrían muchas dificultades. Espontáneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era
muy difícil ser una niña, que siempre había pensado así y había vivido una infancia de temores
( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo demás, casi todas las madres de anoréxicas relatan
con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos
íntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han
tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un
desarrollo autónomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun
lamentando no haber conseguido establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de
niñas" (p.134-135).
Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las
afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupación de las familias acerca de la dieta y la
apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran.
Por el contrario, la comparación entre 58 madres de anoréxicas y 204 madres control (de
chicas de secundaria) muestran que la historia familiar de preocupación por el peso y la silueta
es tan común en las familias control como en las de pacientes anoréxicas (Hall, 1986, p.75)
Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la articulación
que se establece entre la fantasmática procesada en la infancia y el impacto de las
consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad por parte de la adolescente, así
como el descubrimiento de la violencia asociada con la sexualidad. Pensar si esta
articulación no remodela la dinámica infantil de manera tal que el fantasma de escena
primaria sádica deja ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para
convertirse en amenaza real y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos reflexionar
sobre el hecho que la fantasía de escena primaria tiene un formato estable, un guión repetitivo:
la victimización de la madre. El sadismo presente en la escena, se considera aportado por el
sujeto niño/a dueño del deseo sexual que pone en marcha el fantasma. Indistintamente del
sexo, se suele interpretar que este sadismo es producto de los celos y de la situación de
tercero/a excluido del niño/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre
sería el agente separador. Pero ¿por qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada, tantas
veces años después en el fantasma de la adolescente? ¿Por qué en la niña en el perído de la
latencia la fantasía de un hombre oscuro que la ataca de noche se considera su fantasma
sexual inconsciente normal? ¿Cuál es la incidencia en los niños/a de los formatos
permanentes de violencia doméstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el
papel femenino en la sexualidad? ¿Se podría pensar en una amalgama de escenarios
adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de género,
como elementos básicos en la construcción del fantasma sexual?
Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios
diferenciales y los trabajos de observación entre varones y chicas que modifican el supuesto
consagrado de la envidia al pene como contrapartida femenina de la ansiedad de castración.
Por el contrario, la pubertad como lo demuestran no sólo los trabajos de Jacobson (1976), Koff
(1981) y Rierdan (1980) sino la clínica cotidiana genera una serie de ansiedades en la niña
sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfacción del
deseo sexual puede conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es una prueba de ello
ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha
estudiado básicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg,
1956,1961,1968), mientras que la etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El
logro de un funcionamiento sexual adulto y la aceptación de una identidad de género definitiva
constituyen acontecimientos fisiológicos que tienen lugar más tarde y se presentan de manera
más súbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970; Kestenberg,
1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).
Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el
venderle pornografía a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que
no debiéramos seguir pensando en el carácter enigmático de la sexualidad para ella misma
sino que lo enigmático para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina
(Stoller, Pornography and Perversion, p. 499).
A.- Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y
ámbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinización del
carácter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminización de su apariencia. Por
tanto, conflictos intrasistémicos, en la misma configuración narcisista de los ideales y metas a
lograr.
El cuerpo desvestido
El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en que la mujer
debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectáculo y la publicidad actual lo reflejan
(Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no pueden sólo manipular lo que adorna el
cuerpo, la apariencia, lo que se dió a llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la
apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las últimas
décadas se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas con sus formas,
descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar
al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos
desprovistos de toda posibilidad de intimidad (Dio Bleichmar, 1997).
«Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para que les quede
bien el corpiño transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo:
adelgazar para Berlín. En los últimos años se les ha grabado en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos
es más. Los cuerpos semidesnudos se funden en este desfile por la paz y el amor. La
celulitis, la tripa-cerveza no pintan allí nada. Hasta el pueblerino es consciente de su
cuerpo. El voyeur berlinés no perdona defectos físicos. Aquí sólo celebramos gente guapa.
Lo guapo es sexy. Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11-7-99).
Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una obsesión por
sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis pies, siempre llevo mis
uñas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me gustaría que me las besen. Y también
me gustan los zapatos, es lo único que me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y
siempre las llevo impecables, aunque sean zapatillas....También me gusta esta parte del
cuello, pero nada más hacia abajo, luego, sólo los pies».
Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y
esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que
significó la revolución sexual de los sesenta, una de las conquistas más claras en esta segunda
mitad del siglo XX: el mayor acceso y legitimación de la sexualidad, el derrumbe de las
sanciones morales y las penalizaciones legales que recaían sobre la vida sexual de las
mujeres. Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan las adolescentes en el
presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposición entre
pulsión sexual y narcisismo que caracterizaba la dinámica de la histeria freudiana, -en Estudios
sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia el cuñado, daba un mal paso y su
narcisismo de mujer honorable se veía afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada,
el narcisismo de Dora se sentía herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en
el texto El Feminismo Espontáneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha
invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los años 60, si tratan de escapar a las
exigencias y urgencias de la líbido puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para
no verse amenazadas en su autoestima, ya que crecientemente se va imponiendo un
imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tiranía de la experimentación sexual".
Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de
malestar y microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia sino
que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".
Histeria y anorexia/bulimia
¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los
mandatos de género? ¿Continúan siendo los mandatos de género limitantes y
deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en
trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la época
victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que
mantenía la sexualidad bajo control y represión, pero que se caracterizaba por necesitar
protección. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la
tecnología, así como en pos del alto rendimiento académico y la autonomía. De modo que
tanto la histeria en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser
consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad
demandan a las mujere Bemporad, 1988).
Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista y escritora, comienza a los 11 años
con sínotmas de anorexia después de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en
esa oportunidad y luego se mantiene en un peso límite para el alta médica. Al separarse los
padres, los fantasmas edípicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por él es
manifiesta y la relación es altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que
trata a las mujeres -"mi padre es el único que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre
una verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer
de exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven
esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él. Raquel es una personalidad
fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y que llegada la
pubertad rechaza enérgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su
sexualidad.
" En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con
ello aún hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortaría con un cuchillo. A
veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeños, no como "una vaca lechera",
cuando me hincho pienso en la cirujía. De adolescente iba en plan japonés toda apretada y
fajada para que no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer
grotesca". Todavía hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva
pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rígida y se
toca sus piernas y las caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe: «Desde los
11 años tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante
todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el
espejo así lo quería y yo en mi interior, también. No me veo, probablemetne, como me ven
Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos,
antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseño a medida,
barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir
más que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer
medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen
consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cáncer y
me duele... como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que
contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra
mi imagen en el cristal. Ojalá las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi
enfermedad. Ojalá la anorexia fuera una cosa frívola y de fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y
una talla trucada y el exterminio de la publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear
los dedos...por desgracia no es así... moda y anorexia no son pareja. En algún caso puede que
se rocen... ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y
desplegables..cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y no una
tragedia».
Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún siendo incapaz de
detectar que la conflictiva edípica ha incidido en su enfermedad.
"Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningún sentido.
Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela está enferma, mi madre no
se ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi
hermana creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y
ahora no sabe qué hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el
régimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz
de controlarme, además no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy
responsable de ésto. Por último con David, no estoy bien, porque yo, con mi afán de
responsabilidad apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero
ahora me agobia con que está aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer
nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo también los tengo, pero mi gran
problema es que me siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es
imposible, no están a mi alcance y me siento a morir. No sé lo que quiero, pero siento mucha
pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me odio, no me gusta mi forma de
ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser la madre del mundo o la
que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo
creo, que es aún peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener
problemas, pero que no puedo sorportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay
gente que se alegra de que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que más me duele es que
algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".
Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años comienza una
dieta, "no sé en que punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente
te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive pero no tiene relaciones
sexuales, y ella se queja de que él no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he
pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, ¿quieres ver el ticket?
Es que siento tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3 kilos ¡con lo que
come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores
mantiene la relación transferencial en un constante desafío. Su terror es correr el mismo
destino de su madre, mujer sometida a un marido autoritario e impositivo para quien sólo valían
los hijos varones de la casa.
Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con sintomatología desde los 16 años, varios
ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vómitos en la infancia . El
relato materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se
angustiaba mucho y recuerda el momento en que Carmen viéndola angustiada vomitó por
primera vez. También relata que a los 4 años la escuchó decir: ¡ya me he salido con la mía!
Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que más le angustia es
sentirse rechazada y excluida de la relación con su madre. No quería ir al colegio sólo
quería estar con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no
fuera por ti hija mía que sería de mí". A los 11 años la mandaron interna a un colegio: «No
estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me hacía la comida que yo
quería. Yo comía muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi
madre me hacía la comida que yo quería. En el colegio tiraba la comida, no comía y vomitaba,
y pude con ella» (se refiere a una monja muy estricta).
Construcción de la identidad
La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual el superyó
narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la
estrictez de las formas, y la perfección ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas
del cuerpo. La intolerancia frente al mínimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de
duras críticas, autodesvalorización, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la
autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre representación de sí misma
generó la búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma, la crueldad o
severidad de la conciencia crítica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida
en un tormento permanente. El perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo,
rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones
del superyó narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se
convierte en una verdadera batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de
personalidades en las que si bien la incidencia de los ideales de género juega un papel central,
las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la
reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas. Por ello, la
condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida amorosa o un conflicto
interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el
sentimiento de autonomía y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes sólo el
análisis del superyó narcisista y de sus imperativos sacrificiales -superyó supuestamente
autónomo pero sometido a los dictámenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de
introducir una brecha de cambio. Superyó narcisista que debemos diferenciar de la forma más
clásica -superyó moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligación del
cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la
imposición de metas que conduzcan a la identificación con un self grandioso (Bleichmar, 1997).
De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación terapéutica
en que la paciente mantenga algún grado de control sobre la relación -por medio de la distancia
u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de
la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensión que padece (Herscovici,
1993).
Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por dificultades en torno
al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a
prueba tal condición de control por su parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja
usar para esos propósitos sin forzar a la paciente a que repare en la función que como analista
se está cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la
devaluación implícita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de desinterés o
no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de niña con sus padres o, por
el contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre
ella. Teniendo esto en cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en
forma complementaria, siendo necesario por el contrario una más vívida apreciación y
reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para
mantener su frágil cohesión del self.
Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima,
que ésta, a su vez, es una dimensión que resulta necesario descomponer y saber cuáles de
sus elementos estamos tomando en consideración ya que, en lo que se refiere a la capacidad
de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en sí mismas y
desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peñas Lledó,
1999). Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como son las múltiples estrategias
para esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en secreto.
Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder
el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura
de antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades
contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores
y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anoréxicas, principalmente, han recibido
calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engañadoras".
Quizá estas características conducen a que mucho clínicos eviten y se opongan a la
psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostración de su
capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta valoración, y en la necesidad de su
reconocimiento por los otros, cualquier desvío puede considerarse fatal y bien vale redoblar los
esfuerzos. Los grupos de anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al
comprobar que las chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían
por ser aún más capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.
Interpretaciones transferenciales
Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas
una suerte de intrusión, control excesivo o humillación. Bruch fue la primera en poner de
manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier interpretación transferencial, ya que
es sentida como una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la
experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch
modificaba su técnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la
especularización y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente
hacia la autoexploración y autodefinición. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no
verbal, no interpretativo de la relación transferencial y la interpretación de los conflictos en las
relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza terapéutica.
La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de
acuerdo a este parámero. Se suelen quejar de que los médicos y terapeutas - ya sean hombres
o mujeres- sólo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra
mujer" ante la cual la paciente tiene que sentirse más delgada, será reprochada con una
rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de poner a la analista a
distancia de la central y dolorosísima preocupación que es su autovaloración, que desconoce
en su extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha
contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la
regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la
única que pone las reglas para la constitución de esa identidad tan ansiada y tan extraviada
que persigue. Tolerar esta distancia y déficit de alianza, así como una infinita paciencia para
esperar el momento del encuentro, sin reproches ni culpabilización por nuestra parte, son
herramientas terapéuticas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es
ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para sí mismas y una autonomía que les
permita darse cuenta de sus estados de ánimo e impulsos.
Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural respecto a la
delgadez es otra situación intersubjetiva que puede crear una barrera para la formación de la
alianza, ya que la paciente puede sospechar que no será comprendida y que compartir sus
más íntimos secretos y procedimientos sólo encontrarán el eco del ridículo y del rechazo de
la/el analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las
reacciones contratransferenciales, si, efectivamente, está preocupada por su propio peso. Las
pacientes observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias
angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluación.
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